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全面理解重性精神疾病管理法规 2012-7-26 23:13 来自: 北京回龙观医院 原作者: 陈景旭 查看: 12688
重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或对行为的控制力，可能产生危害公共安全、患者自身或他人人身安全的行为。据统计，我国目前约有各种重性精神疾病患者1600万例，其已成为一个突出的社会问题。
卫生部于今年4月12日和7月9日分别颁布《重性精神疾病管理治疗工作规范》（2012年版，简称《规范》）和《重性精神疾病信息管理办法》，这充分显示了政府对此病的重视。本文选摘了《规范》中全科医生应掌握的部分，并特邀精神专科医生和社区医生畅谈了他们对《规范》及重性精神疾病管理的感想，以引起基层医生对本病的重视。
重性精神疾病：社会生活中的“定时炸弹”
疾病带来的社会总负担现已超过肿瘤和心脑血管疾病，位居所有疾病之首。重性精神疾病危害更是严重，不但使患者因病致残，还可使其家庭因病致贫。
重性精神疾病患者可有幻觉、妄想、严重的思维障碍、行为紊乱等表现，社会生活能力严重受损。有调查显示，我国的重性精神疾病发病率为1%，患者总数已超过1600万例，其中10%有潜在的肇事、肇祸倾向。
卫生部《规范》：重性精神疾病社区管理的“推手”
住院治疗的重性精神疾病患者所占比例不超过10%，绝大部分本病患者长期生活在社区。但我国的社区精神卫生服务存在诸多问题（如基础建设差、精神卫生服务人员极度匮乏、专业技术水平较低等），供需矛盾十分突出。近年来，为加强我国精神健康体系的建立，卫生部出台了一系列指导性文件，以将精神疾病的防治重点逐渐转移至社区和基层。
2012年4月，卫生部颁布的新版《规范》尤其关注了重性精神疾病的基层管理和治疗，其规定了包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室在内的基层医疗卫生机构的任务与职责，即开展疑似病例调查与上报、重性精神疾病患者出院后的建档及随访、患者的危险性评估和危重情况处置，并针对不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理。《规定》有利于构建稳定、高专业素养的社区精神卫生服务工作团队，保障患者权益。此规定最终关系到重性精神疾病患者的社区康复，还与社会文明建设和社会稳定密切相关。
全科医生：社区居民精神健康的“守门人”
全科医生的优势 对于首次发病的重性精神疾病患者，早发现、早诊断和早治疗尤为重要。因发现越晚、病程越长，患者的疗效相对越差，且病情易波动或复发。对于已确诊为重性精神疾病的患者，须定期随访，提高其服药的依从性，及早发现和处理病情复发的“预警症状”。早发现、早治疗都不但可提高疗效、缩短治疗时长、减少花费，还可避免患者精神衰退，降低其做出危害公共安全、患者自身或他人人身安全行为的危险。
全科医生往往是重性精神疾病患者的第一接诊者，在早发现、早治疗、减少危害等环节上肩负着非常重要的社会和医学责任，故务必通过各种方式不断提高医务人员自身的精神卫生专业知识，增强其对精神症状的辨别能力。
全科医生应重视的问题 社区卫生服务中心应采取措施，保持从事精神疾病社区防治的医生或护士（简称精防医生或精防护士）队伍的稳定，不断提高其专业能力。为更有效地管理重性精神疾病，全科医生须做到以下几点。
1. 指导患者家属妥善保管药物，督促患者按时、按量服药，密切观察患者病情，掌握病情复发的“预警症状”，例如情绪行为改变、擅自停药、减药或拒药等行为。
2. 充分挖掘患者的自身积极因素，提高其解决自身问题的能力，建立合理的生活方式。若有条件，可对其进行社会技能训练。
3. 及时处理患者的各种特殊情况，充分了解危险行为发生的原因。不与患者争辩，更不可指责患者，注意控制自身情绪，对患者的体验表示最大程度的理解。减少其他无关刺激，对可能攻击他人的对象采取必要的回避和保护措施。
4. 普及精神卫生知识，增强大众对精神疾病的认识，消除偏见和歧视，消除患者及其家属对此病的耻辱感。
当前，我国的精神卫生工作正面临前所未有的大好机遇，国内和国际的大环境都有利于精神卫生事业的发展。我国政府从政策上对其给予了支持，从立法上给予了保护，从经费上给予了倾斜，尤其是重视社区精神卫生服务体系的建立和完善，这将使我国的精神卫生事业有一个质的飞跃，让更多重性精神疾病患者得到有效的治疗和康复训练，并能平等、有尊严地融入社会生活。
《规范》内容摘登
应急事件报告
已接受社区或乡镇管理的患者 若其发生应急事件，患者家属或监护人可向所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。若情况紧急，患者家属或监护人可直接向就近的精神卫生医疗机构报告。
尚未接受社区或乡镇管理的患者或疑似患者 若这两种患者发生应急事件，患者家属或监护人可直接将其送往就近的精神卫生医疗机构；目击者、知情者或当事人可拨打“110”向当地公安机关报警，将其送往当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构就诊。
非本地常住居民（包括临时居住人员﹑观光旅游人员﹑流浪乞讨人员）中的精神疾病患者或疑似患者 若这样的患者发生应急事件，目击者、知情者或当事人可拨打“110”向当地公安机关报警，将其送往就近的精神卫生医疗机构就诊。
发现疑似患者
线索调查 应在社区或乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行线索调查。可由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表 1），在辖区常住人口（指连续居住半年及以上者）中开展疑似患者调查。
将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》，上报县级精防机构。在征得其家属同意后，县级精防机构组织精神专科医生进行诊断或复核诊断。
患者报告 社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，在发现危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务人员将其送往就近的或当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时内通知其监护人或家属。
出院病历通知 社区精防医生应提醒并督促患者定期至精神卫生医疗机构复诊。
社区或乡镇管理
在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者的社区或乡镇管理，其分为患者基础管理和患者个案管理。
患者基础管理 所有社区和农村基层医疗卫生机构均应开展重性精神疾病患者的基础管理。其主要包括以下几方面内容。
1. 危险性评估。应对所有患者进行危险性评估，此评估共分为6级（表2）。
2. 危重情况处置。观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，及急性药物不良反应和严重的躯体疾病。若有以上情况，对症处理后立即转诊。
3. 分类干预。若无上述危重情况，应进一步评估患者病情。检查其精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问其躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作和社会功能是否恢复及是否存在药物不良反应或躯体疾病等情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类（表2），进行分类干预（表3）。
4. 其他要求。全科医生还须注意以下事项：①每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对患者及其家属提供心理支持和帮助；②每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合；③对于精神发育迟滞伴精神障碍的患者，应每3个月随访1次；其他精神发育迟滞者每年随访1次，了解病情并评估是否应将其列为基础管理对象。
5. 记录和网络报告。基层医疗卫生机构应对确诊且在家居住的患者建立“居民个人健康档案”，并填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
在随访中，若发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等情况，或连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》。
此外，基层医疗卫生机构及市级精防机构应进行患者信息网络报告。
患者个案管理 实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区均应开展患者个案管理；有条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，也可逐步开展患者个案管理。
个案管理指根据已明确诊断患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或面临的主要问题，有针对性地为其制定阶段性治疗方案，及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并将其彻底实施，使其疾病得到持续治疗，生活能力和劳动能力得以恢复。
建议具备条件的地区开展患者个案管理，对不同病期患者实行重点不同的分级个案管理（表4）。其具体内容如下。
1. 人员组成。个案管理组以精防医生和精防护士为主，可吸收经相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。根据各自专长，分工合作对每例患者实施管理。个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导。此外，根据情况，个案管理组还可吸收社区卫生服务站、村卫生室经相关培训并通过考试的执业（助理）医生、乡村医生和注册护士参加。
2. 制定个案管理计划。在精神科执业医生指导下，个案管理组负责制定患者的个案管理计划。其中，用药方案由精神科执业医生制定。
个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划两部分。医疗计划包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案。生活职业能力康复计划包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体的指导和康复措施等。
3.分级干预与报告。基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区或乡镇个案管理情况季度报表》，上报县级精防机构。
4. 随访内容。执行患者基础管理的随访内容和要求。评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议和管理等级更改建议。若发现患者病情变化或有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医生报告。
转自 http://www.jingshenyixue.com/article-179-1.html
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发表于 2017-5-29 01:06:36
