面对精神障碍患者的躯体疾病，精神科医师能做些什么？

无根树

2017-07-25 来源：医脉通
       慢性精神障碍（如精神分裂症）患者共病躯体疾病的比例显著高于一般人群，包括肥胖、代谢综合征、糖尿病及高血压，对整体转归造成了严重影响。近些年来，越来越多的人开始号召精神科医师参与到患者常见躯体疾病的筛查、监测及管理中。一项发表于7月Psychiatr Ann.的文章中，来自美国西北大学的两位研究者针对这一话题展开了探讨。

现状

证据显示，精神分裂症患者的死亡率为一般人群的2-3倍，心血管疾病为主要死因。与之类似，双相障碍患者的死亡率也达到一般人群的2倍。提高医疗质量有助于改善上述群体的总体转归及降低死亡率。

然而，重性精神障碍患者难以接受到高质量的医疗：很多患者因病致贫或因病返贫，难以承担就诊所需路费及药费；认知问题可能导致这些患者难以规划复诊，进而打乱了治疗进程。更令人遗憾的是，这些患者往往难以接受到较好的基层及社区医疗，以及预防性的筛查及治疗，导致心脏病、糖尿病的漏诊；而即便获得诊断，治疗的机会也少之又少。一项研究显示，88%的精神分裂症患者并未接受任何针对血脂异常的治疗；其他证据显示，精神障碍患者在心肌梗死后接受冠脉再灌注治疗的比例也低于一般人群。

治疗相关因素

其他一些因素也加剧了精神障碍患者共病躯体疾病的严峻形势。精神分裂症本身即与肥胖及糖代谢紊乱相关，即便在抗精神病药治疗开始前，这种相关性既已存在；两者的相关性还体现在，罹患糖尿病的风险与精神病的迁延相关。另外众所周知，第二代抗精神病药（SGAs）可升高体重增加及代谢障碍的风险。一项纳入80项精神分裂症研究的meta分析显示，氯氮平治疗10周后，患者体重平均增加4.5kg，而奥氮平、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静分别增加4.2kg、2.1kg、1kg、0.4kg。

此外，若患者存在某些阴性症状，如淡漠及意志减退，也可出现久坐的生活方式，倾向于选择不良饮食，对药物及医嘱的依从性差，进而导致较差的躯体转归。例如有研究显示，慢性精神障碍患者进行低强度及高强度锻炼、进食水果及蔬菜的比例较低，而进食快餐的比例较高。另外，烟草及物质使用也升高了这一群体的肺部及心脏疾病风险。

精神科医生能做些什么？

2004年，美国糖尿病学会（ADA）及美国精神医学学会（APA）联合推出指南，较早地建议精神科医师参与到干预躯体疾病这一业务中来。该指南强调，精神科医师应针对使用SGAs的成年患者筛查心血管危险因素；具体而言，需要获取体重、腰围、血压及包括快速血糖、血脂在内的实验室检查指标。从此之后，监测相关危险因素成为精神科医师标准诊疗操作的一部分。然而，精神科医师对该指南的实际依从性并不高；一个经常提及的原因在于，这一群体对于处理异常躯体发现感到无所适从。

ADA/APA指南要求

2015年，医学及精神病学联合会（AMP）与APA发布联合立场声明（本文的其中一位作者也参与其中），支持精神科医师在减少精神障碍患者共病躯体疾病中扮演必要的角色，如拓展精神科医师在防治常见躯体共病的实操技能。具体而言，精神科医师应有效筛查常见躯体共病及进行高危因素咨询，找到那些未接受理想治疗的患者，必要时基于当地资源、患者喜好及其能力给予干预。该声明还号召增加针对精神科医师的全科医学培训，以及管理躯体问题的实践指南，且培训应以医学继续教育（CME）的形式从住院医阶段持续至主治之后。

相比于其他一些精神卫生从业者，精神科医师具有独特的优势，应充分用好自己的医学背景，着眼于目前尚未被满足的需求。

何时出手？

精神科医师干预躯体疾病的阻碍之一，在于缺乏何时干预的共识。Vanderlip等提出了一个流程，以帮助精神科医师决定何时出手，或是转诊至全科医生或急诊。简言之，精神科医师需要充分考虑躯体疾病的性质及严重度，患者接受全科医疗的机会，精神科医师自己的培训水平及舒适程度，系统层面可用的治疗及随访资源，以及患者个人的偏好。

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精神科医师应具体情况具体分析。遇到存在躯体共病的患者时，精神科医师须确定这一躯体疾病属于常规共病还是紧急状况，下一步最合适的治疗方案是转诊、会诊还是自己出手。治疗高血压之类的常见共病，或筛查糖尿病之类的慢性疾病，其风险相对较低，但长期受益显著。筛查高脂血症并计算10年期心血管疾病风险同样如此，患者可及早使用他汀，风险较低而获益明显。这种干预不应在精神科医师的能力范围之外。

一些紧急状况的即刻风险相对较高，一般建议转诊接受合适的医疗。然而，某些特定情况下（如患者难以及时接受全科治疗），以及视精神科医师在处理此类情况的舒适程度及系统支持水平而定，有时也需要精神科医师自己开展治疗，此时对相关培训的要求则更高，而精神科住院医师培训及CME尚难以满足这一需求。

患者喜好及机构的角色

患者的喜好可能最终决定其是否接受治疗。如果患者愿意在全科医师处接受治疗，那么精神科医师就会相对“省事”；然而，由于种种原因，一些患者即便有能力去全科医师门诊，也会选择不去，而在精神科医师处接受“一站式治疗”，这种情况并不鲜见。

对于很多慢性精神障碍患者而言，与精神科工作人员的接触是其与整个医疗系统接触的唯一渠道；对于患者而言，精神科医师可能是接触最为持久和频繁的医务工作者。与认识多年的精神科医师接触，可能会让患者感到舒适，对于慢性精神障碍，如精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍、物质使用障碍患者而言更是如此。此种情况下，受过相关培训的精神科医师也应考虑管理这些患者的躯体疾病。

一些精神科医师担心，管理躯体疾病不是自己的主要业务，可能会给患者一种“不务正业”之感，进而影响到精神科原本的治疗关系。事实上，精神分析师在治疗过程中也会倾向于尽可能少地偏离精神分析的治疗关系；一旦需要测量血压，则推给非精神科的医护人员。精神科医师的角色拓展应在合适的情境下进行：特定的心理治疗场景可能不太适合提供针对躯体疾病的干预，但对于生物学背景的精神科医师而言，情况可能并不一样。

经验及培训

伴随着针对精神科医师管理躯体疾病的强调，很多精神科医师可能会感觉，自己在处理躯体疾病时感觉不自在，缺乏相关知识及培训，除非可以请会诊。然而，由精神科医师及内科医师组成的工作组均认为，接受过全科培训的精神科医师完全可以在内科医师的督导下处理很多常见躯体共病，现有可用的教育资源也越来越多。例如，每年的APA年会均提供全科技能培训课程，这一传统已持续数年，2016年起还提供了类似的线上培训课程；还有教科书专门聚焦于医学评估及治疗的基础知识。如果精神科医师真正参与到躯体疾病的管理中来，就应认识到自己能力的局限性，并追求CME的机会。另外，获取更多的相关知识也有助于减少精神科医师在法律方面的一些担忧。

从大的方面看，长期以来，人们一直将精神科与躯体疾病科区别对待。在美国，精神科住院医在大内科的轮转时间已经由过去的1年缩减至4个月，且主要集中在病房而非门诊。并且，这种培训倾向于形式化，目标并未得到清晰的定义。最后，我们缺乏能够维持这些医疗技能的教育结构，很容易在住院医阶段结束时“还给”带教老师。仅有少数的精神科住院医培训项目做得比较好，且其中很多不是在躯体-精神科病房，就是在整合性的门诊环境下。此外，缺乏针对这一模块的认证系统。

另外，时间有限对于很多精神科医师而言也是大问题。短暂的面诊时间内，要想额外进行躯体疾病干预可能不太现实；若本身诊疗能力有限，则更富有挑战性，这也对早年（如住院医）期间打下的基础提出了很高的要求。一个相对可行的办法在于见机行事，掌握一些预防性的实践技能，如与患者年龄相匹配的筛查，以及联用药物治疗或预防常见代谢障碍等，此举不仅具有循证学证据，且命中率较高。

结论

精神科医师参与精神障碍患者躯体疾病的管理很有必要，AMP与APA的立场声明进一步强调了这一点。更多的全科医学教育机会、循证学治疗指南及整合医疗模型，能够为精神科医师处理这些情况提供支持。医师自己的舒适度、医学教育背景、法律责任及对传统医患关系的影响也应加以考虑。未来仍需开展更多的研究及总结真实世界中的经验，以了解精神科医师及其患者的视角。通过推动精神科医师在躯体疾病管理中的参与度，降低慢性精神障碍患者死亡率的任务有望实现。

文献索引：Reddy G, Rado JT. The Physical Health of Patients with Psychiatric Disorders: What Is the Role of the Psychiatrist?. Psychiatr Ann. 2017;47(7):362-367.


转自http://news.medlive.cn/psy/info-progress/show-130777_60.html