精神病性障碍的恶化之路：20年随访

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　　主要发现：
　　与EmilKraepelin的观点一致，本项研究显示，首次入院后的20年间，精神分裂症患者呈现出显著的功能及症状恶化，尤其是淡漠-社交性缺乏、现实扭曲及紊乱症状。
　　伴有精神病性症状的心境障碍患者同样经历了功能恶化，但程度不及精神分裂症谱系障碍患者，总体呈现良性趋势。
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　　EmilKraepelin认为，衰退性病程是精神分裂症的一个标志性现象。近年来，若干研究对这一观点提出了质疑。如有研究者发现，随访期间患者的阳性症状先是有所改善，随后逐渐稳定，而阴性症状则始终基本不变。另有研究显示，一组精神分裂症患者的总体状况在为期7.5年的随访内有所改善，随后趋于稳定，20%的患者拥有理想的转归。
　　然而，这些研究存在种种局限之处，如未能绘制症状变化轨迹、样本量较小（如仅数十人），样本代表性差（如均来自私立医院）等，且主要关注总体转归及大致模式，未就具体症状进行分析。在这一背景下，一组研究者针对一个流行病学研究队列进行了为期20年的随访，旨在更好地明确精神病患者首次入院后的病程变化情况。
　　本项研究于8月4日在线发表于《美国精神病学杂志》（AJP，影响因子14.176）。
　　研究方法
　　研究队列来自美国纽约Suffolk郡精神卫生项目。该队列的受试者来自Suffolk郡的12个精神科病区，于1990-1995年入组，共有373人（68%）完成了为期20年的随访。基于诊断，受试者被分为以下三组：
　　▶ 精神分裂症组：精神分裂症、精神分裂症样障碍及分裂情感性障碍；
　　▶ 精神病性心境障碍组：伴精神病性症状的双相障碍、伴精神病性症状的抑郁症；
　　▶ 其他精神病性障碍组：物质所致精神病、其他/未确定精神分裂症。
　　研究者在随访第6个月、24个月、48个月、10年及20年进行了评估，转归指标包括大体功能（GAF）、淡漠-社交性缺乏（Apathy-Asociality）、缺乏表达（Inexpressivity）、现实扭曲（RealityDistortion）、紊乱（Disorganization）、兴奋（Excitement）及抑郁（Depression）症状，测评工具包括阴性症状量表（SANS），阳性症状量表（SAPS）、简明精神病评定量表（BPRS）及SCID等。
　　研究将随访6个月时设为参照，此时患者基本已出院。基于上述结果，研究者绘制了受试者上述症状维度在20年内的变化轨迹，同时考虑了年龄及抗精神病治疗对上述指标的影响。
　　主要结果
　　如下图所示。其中，GAF得分越高提示功能水平越高，而症状得分越高提示病情越重：
　　患者功能水平及症状随时间的变化趋势（KotovR,etal.2017）
　　绿色：精神分裂症组；橙色：精神病性心境障碍组：蓝色：其他精神病性障碍组
　　▶精神分裂症组中，74%的患者持续处于疾病之中，平均GAF由6个月时的49下降至20年时的36。阴性症状及阳性症状同样有所恶化（Cohen’sd0.45-0.73）。其他两组精神病性障碍患者的功能水平相对较好（GAF平均约64），但在随访期间也下降了9分。这一恶化开始于随访5-8年间，且年龄及抗精神病治疗的变化并非导致上述衰退的原因。
　　▶症状方面，精神分裂症患者的淡漠-社交性缺乏、现实扭曲及紊乱症状持续显著恶化；缺乏表达先是有所改善，在随访5-10年间也步入恶化轨道，其严重程度超过治疗前。兴奋症状无显著恶化趋势。
　　▶对于各种诊断的精神病性障碍患者而言，抑郁症状在20年间均低于基线时，而躁狂症状的程度始终很低。
　　此外，无论是精神分裂症谱系组，还是伴有精神病性症状的双相障碍或抑郁症组，大部分患者在20年间均经历了多次复发。
　　讨论
　　本项研究显示，精神分裂症患者在首次入院的20年后呈现显著而持续的衰退过程。事实上，GAF36分已提示患者存在现实检验能力及沟通能力的受损。具体到症状维度，患者的淡漠-社交性缺乏、现实扭曲及紊乱症状的恶化趋势尤为显著。
　　上述结果与Kraepelin的观点一致：精神分裂症呈渐进性病程。疾病的恶化在初期并不明显，但在10-20年间则容易被注意到。治疗初期（基线至6个月），患者的现实扭曲及紊乱症状显著改善，提示抗精神病治疗有效；然而，此后病程的恶化可抵消掉相当一部分治疗的获益。与Kraepelin观点不同的是，伴精神病性症状的心境障碍患者同样出现了恶化，但程度不及精神分裂症，且局限于阴性症状。值得注意的是，心境症状与精神病性症状的轨迹有所不同，呈现相对良性的变化趋势。
　　既往有研究显示，更高质量的治疗可以阻遏这一衰退。然而，导致精神病性障碍患者衰退的原因尚不明确，可能性非常之多。就研究而言，除了首发精神病及疾病早期外，中后期同样需要关注，以找到驱动上述衰退的因素，并给予针对性的干预。
　　文献索引：KotovR,etal.DecliningClinicalCourseofPsychoticDisordersOvertheTwoDecadesFollowingFirstHospitalization:EvidenceFromtheSuffolkCountyMentalHealthProject.AmJPsychiatry.2017Aug4:appiajp201716101191.doi:10.1176/appi.ajp.2017.16101191.[Epubaheadofprint]

无根树

我的经历告诉我，不完全这样。可以康复得很好，比正常人还好！人，演好自己的角色而已。我也20多年了哦。