临床必备：阿立哌唑使用攻略

无根树

临床必备：阿立哌唑使用攻略2017-05-09 来源：医脉通

       阿立哌唑属于非典型抗精神病药；由于机制独特，有时也被称为“第2.5代抗精神病药”、“第三代抗精神病药”或“DA系统稳定剂”。该药具有抗精神病及心境稳定效应，可有效治疗一系列精神障碍。

作用机制

▲ 部分激动D2受体（6%）：理论上讲，在多巴胺浓度较高时降低多巴胺输出，可改善阳性症状；在多巴胺浓度较低时增加多巴胺输出，可改善认知、阴性及心境症状。

▲ 部分激动D3受体：可能与其疗效有关，如改善认知症状。

▲ 阻断5-HT2A受体：可导致特定区域内多巴胺释放增加，减少锥体外系反应等运动副作用，并改善认知和情感症状。

适应证和禁忌证

阿立哌唑已获美国食品及药物管理局（FDA）批准，用于治疗13岁及以上个体的精神分裂症，以及精神分裂症的维持治疗；单药或辅助治疗10岁及以上急性躁狂/混合躁狂，单药或与其他药物联合用于双相障碍的维持期治疗；辅助治疗抑郁；治疗6-17岁孤独症相关的易激惹。肌注剂型用于治疗精神分裂症及双相障碍相关的急性激越。

此外，阿立哌唑有时被超适应证用于治疗其他精神病性障碍（如妄想性障碍）、痴呆相关行为紊乱、儿童青少年行为紊乱、冲动控制相关障碍等。

在中国，阿立哌唑的适应证为精神分裂症。

阿立哌唑不能用于痴呆相关精神病的治疗。禁用于已知对该药过敏的患者。

用法用量

如下表：

阿立哌唑平均消除半衰期为75小时，理论上可一日一次给药；为降低峰浓度，可一日两次给药。为避免失眠，可早、中服用，避免夜间服用。

▲ 联用CYP3A4、CYP2D6抑制剂时需减量

阿立哌唑联用CYP3A4抑制剂（如酮康唑）或CYP2D6抑制剂（如奎尼丁、氟西汀、帕罗西汀）时，剂量应减少50%。停用CYP3A4 、CYP2D6抑制剂后，逐渐增至正常剂量。

国外数据显示，阿立哌唑与一种强效CYP2D6、CYP3A4抑制剂联用时，剂量应减少50%；同时联用CYP2D6、CYP3A4两种强效抑制剂，剂量应减少75%；同时联用CYP2D6、CYP3A4两种中效或弱效抑制剂，初始剂量应减少75%，再逐渐调整合适用量。

▲ 联用CYP3A4诱导剂时需加量

阿立哌唑联用CYP3A4诱导剂（如卡马西平）时，剂量应加倍，可加至20-30mg/d。停用CYP3A4诱导剂后，减少阿立哌唑剂量至10-15mg/d。

▲ 患者自身存在CYP2D6、CYP3A4代谢缓慢

国外文献提示，患者自身存在CYP2D6、CYP3A4代谢缓慢时，阿立哌唑应减量。CYP2D6代谢缓慢者：初始剂量应减少50%，再逐渐调整合适用量；CYP3A4代谢缓慢者：初始剂量应减少75%，再逐渐调整合适用量。

换药

由于阿立哌唑半衰期较长（75小时），从其他抗精神病药换用阿立哌唑时，应较快增加阿立哌唑剂量（通常在3-7天内），以充分阻断D2受体，再缓慢停用原来的短半衰期抗精神病药，以防恶化精神病或引起激越。奥氮平和喹硫平通常在3-4周内减停；氯氮平通常需要4周以上。

药物相互作用

阿立哌唑主要经2D6和3A4代谢。结合国内外数据，以下常用药物应避免与阿立哌唑联用，必要时选择替代药物。

【说明：带*者为国内数据，其余为国外数据】

另外，阿立哌唑主要作用于中枢神经系统，在与其它作用于中枢神经系统的药物及乙醇合用时应慎重，建议患者在服用阿立哌唑时避免饮酒。阿立哌唑具有一定的抗肾上腺素能α1受体效应，故可能增强某些降压药的作用。吸烟主要诱导1A2和2E1，对阿立哌唑的血药浓度无显著影响。

服用阿立哌唑通常无需考虑进食因素，餐前及餐后服用均可。

不良反应

阿立哌唑与副作用相关的主要药理学效应如下：

▲ 部分阻断D2受体（94%）：阿立哌唑与D2受体亲和力较强，锥体外系反应较常见，尤其是静坐不能。

▲ 激动D2受体：可导致焦虑及失眠。

▲ 部分激动5-HT1A受体：可导致焦虑及头痛。

▲ 阻断α1受体：可导致头晕、体位性低血压等。

阿立哌唑与胆碱能毒蕈碱样M受体无明显亲和力，对组胺H1受体的亲和力也弱于其他大部分抗精神病药。

阿立哌唑总体耐受性良好，常见的不良反应主要有头痛、失眠、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、低血压、静坐不能、震颤及肌张力障碍等。下表列举阿立哌唑用于不同疾病时发生的不良事件（发生率≥5%且高于安慰剂组）：

FDA曾发布安全警告，指出阿立哌唑可能导致强迫性或无法自控的冲动，包括赌博、暴食、购物、性交等；上述副作用较为罕见，可在停用阿立哌唑或减量时消失。

妊娠/哺乳安全性

FDA妊娠安全分类为C级，人类研究的数量及质量均有限。国外数据提示，妊娠第3个月暴露于抗精神病药物的胎儿分娩后存在锥体外系反应、戒断症状的风险。

国内数据显示，阿立哌唑可分泌到哺乳期大鼠的乳汁中；国外数据显示，阿立哌唑可分泌到人乳汁中。建议服用者停止哺乳。

特殊人群

老年人、肝肾功能损害患者通常无需调整剂量；然而，肝硬化时游离态阿立哌唑浓度升高，故理论上较低剂量即可起效。

其他注意事项

1. 可能引起癫痫和抽搐，慎用于有癫痫病史和降低癫痫发作阈值的疾病；

2. 慎用于已知心、脑血管疾病、低血压患者，可能增加脑血管不良事件风险（如中风、短暂性脑缺血发作、死亡），使用时需监测心率和血压；

3. 具有潜在的认知、运动损害风险，可导致嗜睡，影响判断、思考、运动技能。患者操作危险性器械（如汽车）时需小心；

4. 抗精神病药与食管运动障碍和误吸有关，慎用于有吸入性肺炎危险的患者；

5. 有疑似恶性综合征（NMS）个案报道；

6. 有迟发性运动障碍风险，若发现临床指征，应考虑停药；

7. 国外数据提示，阿立哌唑还应慎用于帕金森病患者（可能加剧其运动障碍）；若患者有白细胞显著减少或药物诱导的白细胞/中性粒细胞减少病史，服用阿立哌唑时需监测全血细胞计数（CBC）；

8. 若在当天意识到漏服，则应在当天尽早补上应服的剂量；若第2天才意识到漏服，则跳过本次剂量，继续按常规服药。勿服用“双份”剂量。

参考文献：
1. 阿立哌唑片（安律凡，Aripiprazole）中英文说明书
2. Stahl SM. Prescriber's Guide: Stahl's Essential Psychopharmacology. 5 ed. New York: Cambridge University Press; 2014.
3. 许秀峰等. 阿立哌唑临床应用专家建议. 临床精神医学杂志.2014,06:361-363.
4. 喻东山等. 精神科合理用药手册(第三版). 江苏凤凰科学技术出版社. 2016
5. Aripiprazole(Rx), Medscape
6. Chew RH, Hales RE, Yudofsky SC: What Your Patients Need to Know About Psychiatric Medications, Third Edition. Washington,DC, American Psychiatric Publishing, 2017

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