过度求医25年，花费17万美元，如何应对？

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　　根据DSM-5，疾病焦虑障碍（Illnessanxietydisorder，IAD）患者存在患有或获得某种严重疾病的先占观念，对健康状况存在明显的焦虑，并有过度的与健康相关的行为。IAD可分为寻求服务型与回避服务型两类，前者常因疑病焦虑频繁就医或接受检查及医疗操作，进而造成医疗资源的浪费。

　　大多数有疑病症的个体目前被归类为躯体症状障碍，少数应被诊断为IAD。两者的区别在于，前者存在显著的躯体症状，而后者的躯体症状往往不存在或相当轻微，对患者构成困扰的主要是对患病的担忧。

　　近期发布于《CaseReportsinPsychiatry》的一篇文章中，沙特阿拉伯国王大学的AlmalkiM等报告了一例IAD病例：患者在近25年间不断就诊，共计花费了178,200美元之巨。5年前，一名家庭医生采取一系列行动，成功地终结了这一状况。病例报告如下：

　　病例简介

　　患者男，73岁，25年前开始不断就诊于作者所在医院。患者担心自己患有癌症，将不久于人世。医生对其进行了详细的医学评估以排除癌症，病史、体格检查、放射学检查、病理学检查结果均为阴性，但患者拒绝接受，仍坚持自己患有癌症。患者反复就诊于该医院各科，看过很多医生，但始终对结论不满意。

　　终于，一名医生将该患者的情况反映至医疗合格部（thedepartmentofmedicaleligibility）。该部门决定暂时将患者的病历“扣押”在精神科，取消患者于其他科室就诊的权限，以促使其接受完整的心理及社会评估。患者起初很不高兴，但最终还是不得不去。结果显示，患者存在严重疾病相关的先占观念，持续存在6个月以上，显著影响正常生活，且症状与精神分裂症及心境障碍无关。

　　尽管患者强烈拒绝接受，但医生还是做出了IAD的诊断。家庭及社会史提示，患者的社会经济状况低下。进一步探讨家族史，患者的其中两个女儿曾报告类似症状，提示该病的遗传素因。明确诊断后，医生如约解禁了患者的就诊权限。

　　过度求医

　　近25年中，患者每周求医数次，主诉五花八门。具体情况是，患者不断要求进行特定的实验室和影像学检查，甚至成功说服多位医生为其进行活检。

　　事实上，该医疗机构的医生并非不作为：他们采用了不同的交谈咨商技术，还应用了生物心理社会模式，以帮助患者克服焦虑，但始终未能成功。还有报告称，该患者即便在同类患者中也显得尤其难以说服。遗憾的是，目前尚无针对此类患者的医疗机构指南，所有医生只能屈从于患者的主诉，并满足其全部要求。

　　25年里，患者用于医疗的开支总计178,200美元。患者所接受的检查包括腹部及骨盆CT（18次），胸部CT（11次）、头颅CT（7次）、胸部MRI（4次）、腰椎MRI（6次），以及各种实验室检查，如甲状旁腺激素、全血细胞计数、肾小球滤过率、冠状动脉风险评估、25-OH维生素D、促甲状腺激素、前列腺特异性抗原、游离T4水平等。患者还接受了若干组织活检，如肾活检、前列腺活检、胃活检等。

　　患者不仅造成了资源及时间的大量浪费，同时通过操纵及误导医务人员跨越了医院为其设置的种种障碍。另外，他还将目光投向了小大夫们，不断扰乱后者的工作秩序，甚至威胁要打官司。

　　迎刃而解

　　5年前，一名经验丰富的执业家庭医生震惊于患者的就诊病历，决定采取一系列行动：

　　▲获得家庭医学部批准后，该医生首先限制了患者的就诊途径，规定患者仅可就诊于一家诊所，并亲自为他指定了医生；

　　▲随后，医生与该患者基于信任和诚信建立了强有力的同盟关系；

　　▲经协商，患者终于同意接受每次90分钟、共计6次的认知行为治疗（CBT）；

　　▲医生还建议患者制定睡眠时间表，保证健康的饮食习惯，定期锻炼，参与社会活动，远离应激源如上网搜索症状，以及健康类电视节目及期刊等。

　　▲此后，医生与患者达成协议，规定患者每三个月找医生体检一次，其他时间不再去打扰医疗机构。

　　新规定实施5年后，患者仍坚持随访，偶尔仍会打破约定，在定期随访外求医。然而从总体上看，患者的就诊次数大幅减少，导致医疗花费显著下降；此外，医生与该患者争执及“过滤”其医疗要求所花费的时间也显著减少。在CBT及相关健康宣教的帮助下，患者的IAD症状得到了显著缓解。

　　启示

　　在躯体症状并不突出的情况下，本例患者共进行了超过30次CT及10次以上MRI检查，花费了超过17万美元。据估计，躯体化及疑病相关的医疗行为约占总医疗预算的10~20%，无论对患者自身还是医疗资源都造成了严重的浪费和负担。对于患者而言，频繁暴露于放射性及有创检查升高了患病风险；对于医务人员而言，此类患者严重消耗了工作时间及精力，加重了职业耗竭。

　　该病例囊括了IAD的整个病程，特别是患者最后5年的经历颇具启发性。家庭医生采取了一系列措施，成功引导患者基本回归正常。通过6次90分钟的CBT，以及生活方式的调整，患者的疑病信念显著改善。值得注意的是，IAD是一种慢性疾病，CBT也应在随访中持续跟进，以巩固疗效。

　　文献索引：AlmalkiM,etal.ARecommendationfortheManagementofIllnessAnxietyDisorderPatientsAbusingtheHealthCareSystem.CaseReportsinPsychiatry.Volume2016(2016),ArticleID6073598,http://dx.doi.org/10.1155/2016/6073598

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