19年不出家门，如何诊断？

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　　太宅也是病。一篇发表于2月《美国精神病学杂志》的文章中，研究者报告了一例39岁的蛰居个案：患者为日本中年男性，在长达19年的时间内几乎不出门，最终通过心理治疗获得一定的改善。

　　病例

　　“T先生”，日本人，39岁，无业，与父母生活在一起。过去19年的绝大部分时间里，T先生没有离开自己的房间；一直没有工作，对生活的态度是“慢慢来”。他的主要消遣活动是玩游戏和网上购物；几年前，他的网上购物习惯导致其背负数万美元的债务。他把自己父母的家当成了免费酒店，由父母满足其基本生活需要。T先生的母亲是一名家庭主妇，每天给T先生做饭。作为一名富三代，T先生从其有钱的祖父那里源源不断地得到经济支持，以支撑其生活方式；近些年来，他的“存折”则是其父亲的退休金。

　　被问及为何鲜少出门时，T先生主要解释为，他不想被其他人看到，尤其是考虑到自己没什么成就。尽管他出门的频率在这些年内有所差异，但总体来看，他一个月一般只出一次家门，还是在他去看门诊时。T先生的昼夜节律是颠倒的：一般只有在看门诊那些天，他在白天是不睡觉的。

　　T先生的母亲在生育T先生前并无显著异常；据她回忆，T先生在童年期也没有发育问题。气质方面，T先生比较害羞，避免参与那些可能导致自己被他人注意的活动。成长过程中，T先生其实有一些朋友，但到了中学时期，由于越来越担心被他人在公众场合看到，他与这些朋友的互动也有所减少。义务教育阶段，T先生的学习成绩始终位于中等；中学毕业后，T先生完成了一项职业培训项目，获得了保健技师的资质。然而，他缺乏找工作的动机，正是从这时候开始深居简出。

　　1年后，21岁的T先生被母亲带至一名社区精神科医师处，后者是身心医学方面的专家。T先生的主诉是“公众场合下伸脖子时感到疼痛”。相关躯体检查未见器质性异常，T先生随即接受了常规的心理咨询及药物治疗。这一状况持续了3年，由于病情改善不明显，在T先生母亲的要求下，T先生换了一名精神科医生，这名医生怀疑T先生处于精神病前驱期，遂开始使用非典型抗精神病药治疗。尽管足量足疗程使用了3种药物，T先生的情况仍无显著改善。

　　28岁时，T先生的一个姐妹健康状况出了问题，T先生的母亲开始在她身上花费更多的精力，而这却导致T先生突然出现了针对其母的躯体攻击行为。当时，T先生被非自主送入一所大学医院住院。当时的精神检查显示，T先生处于激越状态，但未查及显著的幻觉妄想。脑MRI及脑电图检查未见显著异常。T先生的用药包括氟哌啶醇和丙戊酸，旨在改善其激越及易激惹。对于病房活动和团体治疗，T先生的参与度也很低。然而在4个月后，T先生出院了，诊断为“TaijinKyofusho”（“对人恐怖症”，人际间针对冒犯他人的恐惧），同时疑诊弥漫性发育障碍，但T先生的症状尚不够诊断标准。

　　出院后，T先生于一名新的精神科医生处就诊，后者怀疑T先生为hikikomori（引き笼もり，蛰居），这是一种持续而严重的社交退缩。T先生及其母亲开始接受家庭治疗，旨在改善其潜在的家庭动力问题，每两周一次。通过治疗，T先生终于有能力表达出自己的amae（甘え）——一种对母亲的依赖，以及对母亲照料的渴望；当患者的姐妹开始夺走母亲的关照时，上述情感即转化为嫉妒和愤怒。T先生还接受了带有暴露反应/仪式阻断（EX/RP）组分的行为治疗，其害怕被他人看见的问题也逐渐减轻，直到可以偶尔完成购物任务。当T先生的父亲退休后，他也参与到家庭治疗之中。总体来看，T先生一家的家庭功能有所提高，T先生鲁莽购物的问题也得到了改善。认识到父母正在加速老去，自己需要承担更多成年人的责任，T先生目前正在学习父母去世后如何照顾自己。

　　讨论

　　尽管极端的社会隔离已深深植根于日本文化，日本精神病学界自上世纪70年代方开始讨论社交退缩的问题，而蛰居这一术语则在上世纪90年代才出现。在DSM-5中，蛰居既是一个带有痛苦意味的习语，也是一种文化综合征。作为前者，这个词在日本家喻户晓，进入了英语词典，而且吸引了媒体的注意，致使全球范围内存在类似情况的人都自封为“蛰居族”；作为后者，在操作层面上，我们已经将蛰居定义为：花费一天中的大部分时间，且几乎每天均是如此，患者待在家中，回避社交情境及社交关系，伴有与之相关的显著痛苦或功能损害，持续至少6个月。日本年轻人中，蛰居的终生患病率约为1.2%，一般于青少年或成年早期起病，从起病发展至具有临床意义平均需要4年时间。

　　临床中，特发性蛰居也可以见到，但像T先生这样共病其他精神障碍的情况更为多见，包括回避型人格障碍、重性抑郁障碍及社交焦虑障碍。在美国，T先生这样的临床表现，包括有时出现的针对他人的激越行为可能导致其被诊断为精神分裂症。T先生的病例中，畸形的家庭动力系统是一个关键特征，包括儿子对母亲的过度依赖以及父亲角色在很大程度上的缺失。在社会及经济学层面上，蛰居具有重要的意义，因为个体通常依赖于他人（通常是父母）获取食物、住所及衣物，直到成年后很长时间，所以T先生这种情况可以称为“成年小孩（adultolescent）”。近期一项系统综述所提出的概念模型也显示，畸形的父母养育及家庭功能紊乱是蛰居发生的关键因素。

　　T先生对治疗产生了部分应答，很大程度上是通过心理治疗；在日本，心理治疗相对受欢迎。观察性研究显示，针对蛰居的治疗效果一般不理想。尽管缺乏循证学治疗，蛰居已在日本境内引发了很高的公众关注度，并拥有广泛的临床资源。自2000年开始，日本出现了全国性的蛰居支持中心，通常提供电话咨询，涉及家庭及个人的精神科咨询，以及就业资源。延伸及经过严谨评估的公共卫生策略是改善蛰居预后的关键。研究者还在探讨，将社会退缩的时长标准缩短至3个月是否有助于蛰居的早期检测。

　　文献索引：KatoTA,etal.A39-Year-Old“Adultolescent”:UnderstandingSocialWithdrawalinJapan.AmJPsychiatry.2016Feb1;173(2):112-4.doi:10.1176/appi.ajp.2015.15081034.

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