骤停氯氮平进了ICU：三个临床提示

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　　骤停氯氮平的后果可能相当危险，但识别及诊断并不容易。一项发表于《精神病学病例报告》的研究中，一例32岁的男性患者在停用氯氮平后数周出现严重躯体及精神症状，曾行气管插管并被收入重症监护室（ICU），怀疑癫痫持续状态；多次发作后经完善辅助检查，排除癫痫可能，诊断氯氮平停药相关的紧张症。本案例强调了识别类似情况的重要性。

　　病例

　　患者男，32岁，也门人，无业，精神分裂症病史10年，主要症状为幻听及被动体验。近6年来，患者使用氯氮平400mg/d+奥氮平10mg/d，病情平稳。既往症状从未出现过紧张症的特点。

　　2014年3月，患者于门诊复诊时表现为焦虑、震颤、头晕，来门诊前曾经摔倒，并有活动缓慢的情况。当时接诊医生认为上述现象属于药物副作用，故停用了氯氮平；但事后看来恰恰相反，这些表现更可能是撤药症状。躯体检查未发现异常。患者继续服用奥氮平，并对该药治疗部分依从，但随后有4个星期未去复诊，并导致断药。

　　4周后，患者被送往急诊，查体示精神状态改变，广泛存在“抽筋”样运动，特征为四肢的快速震颤，伴有意识水平的恶化（GCS5分）。患者接受气管插管，收入ICU，诊断考虑癫痫持续状态，鉴别诊断为疱疹性脑炎；恶性综合征（NMS）同样被加以考虑，但治疗团队并不确定患者当时是否正在服用抗精神病药。脑电图、头颅MRI等检查均在正常范围内。治疗方案为苯妥英及经验性使用的阿昔洛韦。患者状况有所改善，6天后家人要求自动出院，此时治疗为左乙拉西坦1000mg/d。

　　随后的几个月内，患者多次至急诊就诊，表现为精神状态改变及与之前类似的四肢快节律震颤，重复几个不相关的言语（持续言语），重复检查者的话（模仿言语），并怪异地凝视四周。一旦出现上述情况，患者即使用奥氮平及劳拉西泮。然而，患者家人总是不顾医生建议而要求自动出院，每次入院之间的用药也很不规律。患者每次在医院内停留的时间在数小时至3天不等。

　　在患者最近一次入院（2014年12月）时，神经科和精神科医师均对其病历进行了回顾。神经科检查无突出发现，药毒理学筛查结果阴性，震颤及其他紧张症症状发作期间的长程视频脑电图同样未见显著异常，也没有观察到发作间期癫痫样放电。此时的临时诊断已修改为紧张症，治疗为劳拉西泮静脉注射8mg/d。患者出现轻度改善，并在家庭会议后被转至精神科病房。

　　入精神科病房后，患者的治疗药物包括奥氮平、劳拉西泮、丙环定（一种抗胆碱药物）和左乙拉西坦（逐渐减停），患者症状改善显著，3周后出院，无活跃的精神病性症状及运动障碍，言语及思维形式也有显著改善。鉴于患者对氯氮平治疗的依从性并不理想，该药未再继续使用。

　　讨论

　　本例患者与既往个案报告类似：患者由于骤停氯氮平治疗而导致复发，但复发的性质为紧张症，与此前的临床相迥然不同。该患者的紧张症一度相当严重，表现类似谵妄，甚至需要ICU治疗，提示该患者的紧张症属于恶性，即致死性。

　　该患者的诊断之所以被推迟，原因包括需要除外躯体因素、缺乏来自患者家人的合作及患者用药依从性不佳，而后者是最有可能导致慢性复发病程的原因。紧张症发作期间，视频脑电图的阴性结果排除了癫痫发作的可能。

　　本病例与既往个案报告的不同之处在于，患者于停用氯氮平后数周方才出现典型的紧张症表现。当然可能存在一种观点，即患者的紧张症表现仅仅是一次孤立的复发。然而，停用氯氮平与紧张症症状在时间上的关系，以及患者此前未出现过的新的紧张症表现，提示紧张症作为氯氮平“停药症状”的可能。患者临床表现延迟的部分原因可能在于，患者在停用氯氮平后间断使用了奥氮平。

　　另一方面，使用氯氮平的患者中，有多达50%由于不良反应及需要频繁检查血象而停药。本病例强调，治疗不依从仍是氯氮平治疗的一个主要问题。

　　本病例的临床启示主要有三点：

　　1、由于受体作用较“脏”，氯氮平可成为反跳性精神病的重要元凶之一；

　　2、印证了Moncrieff的观点：停用抗精神病药后出现的精神病可能与最初的临床相毫无关联；

　　3、一般认为，紧张症对苯二氮䓬治疗的应答良好；但恶性紧张症患者的应答可能并不如单纯紧张症那样显著，劳拉西泮测试也可能不够敏感，例如本例患者仅仅出现了轻度改善。

　　文献索引：SevereRelapsingClozapine-WithdrawalCatatonia.CaseReportsinPsychiatry.Volume2015(2015),ArticleID606853,http://dx.doi.org/10.1155/2015/606853

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