积极精神病学：精神分裂症治疗的另一扇大门

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　　医脉通导读
　　即便生活遭遇精神分裂症的挑战，幸福快乐仍是完全可能的。复原力、乐观、希望、智慧、社会支持及其他积极因素是积极精神病学的重要组成部分，也是严重精神障碍患者的有力武器。
　　有一种很传统且至今仍很常见的观点：精神分裂症是一种很「不好」的疾病，结局黯淡无光。在克雷丕林看来，预后不佳是「早发性痴呆」（精神分裂症术语的前身）的一个核心特征。精神分裂症甚至还被比作「精神癌症」。
　　尽管已有越来越多的证据显示，精神分裂症的病程存在较高的异质性，很多患者的转归实际上是很理想的，但针对精神分裂症的消极观点仍一直持续至二十世纪末，且相当根深蒂固。
　　1968年启动的国际精神分裂症试点研究（IPSS）中，只有华盛顿一个研究中心使用了多维度的发育、预后及随访转归量表，以探讨精神分裂症病程的异质性，这也反映出当时针对该病的广泛的悲观情绪。然而结果显示，对精神分裂症转归具有主要预测价值的其实是发育因素，而非精神病性症状。
　　1988年，针对欧洲及北美多项长期随访研究的回顾显示，精神分裂症患者的病程差异很大，一些患者可以获得较好的转归。
　　Harding等针对一组出院精神分裂症患者开展了为期数十年的随访，发现一半至三分之二的患者病情有显著的改善。
　　本文作者自己开展的研究也显示，就长期而言，精神分裂症患者的心理社会功能呈现改善的趋势，精神病性症状及需要住院治疗的复发减少。
　　尽管精神分裂症患者存在躯体老化加速的趋势，躯体共病及早亡风险较高，但数量相当可观的患者可以享受很长的心理社会痊愈期，拥有复原力、乐观精神及社会支持。并且，「健康幸存者偏差」并非上述现象的主要解释。
　　积极精神病学
　　一项2016年开展的定性研究中，20名取得高职业成就的精神分裂症患者给出了他们心目中有助于管理症状及康复的八类应对策略：
　　善用他人的支持
　　（规律）服药
　　制定认知策略
　　该回避的时候回避
　　控制外界环境
　　参与灵性活动（spirituality）
　　关注自身幸福
　　上班或继续上学
　　上述针对重性精神障碍的乐观视角与近年来盛行的积极心理学运动发生碰撞，促使我们提出了「积极精神病学」（Positive Psychiatry）的概念——
　　积极精神病学是精神医学下的科学及实践分支，通过强化与精神障碍患者精神及躯体健康相关的积极的心理社会因素，旨在研究及推动这一群体的精神健康及幸福度。关键的积极心理社会因素包括复原力、乐观、希望、智慧、创伤后成长及社会参与。
　　鉴于精神病学是医学的一个分支，积极特质的一些生物学基础，如神经回路、遗传基础、生物标记物等，同样属于积极精神病学的研究范畴。通过阐明积极社会心理因素的生物心理学机制，我们有望找到促进SMI人群健康幸福的新干预手段。
　　联合国已正式将追求快乐作为人类追求的目标之一，但针对SMI人群的幸福感，人们的关注仍较为欠缺。Edmonds等报道称，尽管相比于健康对照，精神分裂症患者自我报告的幸福度、复原力及乐观水平均较低，但患者之间的异质性很高，其中约三分之一患者的幸福指数与健康对照相当。
　　值得注意的是，精神分裂症患者的幸福度与症状严重度并不相关，而与复原力、乐观、自我超越及感知到的压力较低相关。积极因素复合得分较高者的精神及躯体健康水平同样较高，炎症及胰岛素抵抗相关的生物标记物水平也更「健康」。
　　考虑到研究的横断面属性，因果关系仍有待探讨，但上述发现已经向人们提出一个问题：积极精神病学是否也可带来积极的生物学效应？
　　当然，积极精神病学自有其局限性——对于患者及其家人亲友而言，精神分裂症仍是生活中的一大劲敌，而从循证学角度出发，积极精神病学仍处于襁褓之中。主流基金机构一直将目光投向传统的精神病理学模型，对植根于积极精神卫生领域的干预手段的研发及测试投入不足。这一情况需加以改变。
　　怎么做？
　　积极心理学干预措施（PPIs），即旨在通过积极过程促成积极转归的活动，其可行性及效用已在抑郁患者中得到了展示。近年来，PPIs正在走向新的临床群体，包括精神分裂症。
　　目前，精神分裂症的主要治疗目标仍是消除阳性症状及预防复发，对于原发阴性症状、认知损害及很多方面的社会功能损害仍显乏术；而PPIs的一些组分，如具体的技能类治疗策略，对于患者的帮助最大。与此同时，PPIs直接以「意义」和「目的」为治疗靶点，这些都是现有社会心理干预较少关注的，但却可以帮助患者与人和活动建立有意义的连结，有助于维持康复状态。
　　Meyer等开展过一项名为「积极生活」的先导试验，共纳入了16名门诊精神分裂症患者；其干预手段着眼于改善精神分裂症患者的一些常见的认知问题，如：
　　（1）要求参与者在每次干预时报告一个正在努力实现的积极目标；
　　（2）以简短的正念训练开始及结束每次干预；
　　（3）为每次积极心理学练习创建学习单等。
　　先前已有研究显示，正念治疗有助于管理精神病性症状。干预结束及3个月后，参与者的幸福度、对生活的体验、希望/信心、目标导向、精神病性症状及其他症状均较干预前显著改善。
　　PPIs与传统的社会心理治疗（如认知行为治疗、社会功能训练及心理教育等）联用，有助于加速患者康复的步伐。我们也需要研发及测试一些关注患者幸福度的干预手段，如散步、体重管理、瑜伽、社会环境构建、正念冥想及复原力增强等；在其他临床群体中，上述干预手段可有效改善脑功能。
　　将PPIs纳入更广义的个体治疗范畴并加以研究，有助于我们了解如何更好地使用PPIs，以促进精神分裂症及相关障碍患者的社会心理康复。
　　结语
　　总而言之，积极精神病学并不是一种矛盾修辞法，而是一种着眼于患者痛苦的新的存在需求的手段。即便生活遭遇精神分裂症的挑战，幸福快乐仍是完全可能的。复原力、乐观、希望、智慧、社会支持及其他积极因素是积极精神病学的重要组成部分，也是SMI患者的有力武器。
　　科学工作者及临床医师有必要改变自身针对SMI的态度，以促成患者及其家人的类似改变。鉴于积极精神病学在精神病学研究及临床中的应用仍处早期，我们不能随心所欲，而应继续探索。SMI的治疗不应局限于改善症状，其他一些因素或许同样可以为患者带来积极的神经生物学效应，增强个人实现感。最后，积极精神病学提供了一种避免还原论的、更为人文的方式。
　　信源：Jeste DV. et al. Why We Need Positive Psychiatry for Schizophrenia and Other Psychotic Disorders. Schizophr Bull (2017) sbw184. Published: 20 January 2017DOI: https://doi.org/10.1093/schbul/sbw184