经典病例：氯氮平诱发心肌炎

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　　精神分裂症是一种常见的精神疾病，总人口发病率达 1%。目前，精神分裂症的病因尚不完全清楚，相关研究提示，环境因素和基因因素的影响是精神分裂症致病因素中两大主要方面。罹患精神分裂症的患者常出现阳性症状和阴性症状，阳性症状主要有妄想和幻觉的出现，而阴性症状常出现情感淡漠、意志缺乏和认知功能损害。

　　现有的治疗精神分裂症的办法中尚以抗精神病药物治疗为主。NICE 指南指出在连续尝试使用两种抗精神病药物所获疗效不佳甚至无效时，方可换用氯氮平。以往临床经验显示，氯氮平是一类十分有效的抗精神病药物，但可能随之给患者带来的严重的潜在风险使氯氮平不得不退出一线用药的队列。其中，粒细胞缺乏症和心肌炎作为氯氮平两大危险性高的不良反应最应得到一线医师的注意。

　　粒细胞缺乏症表现为患者白细胞数量大量显著减少，患者极易因潜在致死感染死亡。以往研究显示，因服用氯氮平出现粒细胞缺乏症的发病率大约为 1%，因粒细胞缺乏症出现的死亡比例低于万分之一。

　　心肌炎是指心肌出现炎症反应的特殊病理情况，临床症状以出现胸痛、呼吸困难、心衰表现、心率过高、发热为主。因氯氮平诱发心肌炎的研究较少，准确的发病率尚不清楚，大约达 1%。

　　此外，心肌炎因症状与多种其他疾病表征相似故难以诊断。尚有研究指出，丙戊酸钠可提高氯氮平诱发心肌炎的风险。大约 10% 到 40% 的氯氮平诱发心肌炎的患者最后治疗无效死亡，一些患者个体因素如肥胖和氯氮平治疗持续时间长也可增加患者出现心肌炎及其他并发症的继发死亡几率。

　　来自英国利物浦大学转化医学研究所的学者 Charles 和其同事，在近期发表于 Case Report of Psychiatry 的病例报道中，介绍了一例因服用氯氮平引发心肌炎的精神分裂症典型病例。

　　案例概述

　　患者，白人男性，无吸烟史，BMI （体质指数）为 25，有精神分裂症既往史。以往服用奥氮平和氟哌啶醇均未取得良好疗效，遂换用氯氮平。患者在接受首剂氯氮平后状态过度镇静，这是氯氮平常见的不良反应之一。三日后，患者出现心率过快的情况。十日后，患者体温高达 38.9℃，患者仅此次出现体温过高的情况。据了解，患者并未出现胸痛、呼吸困难或其他心衰的征象。

　　因患者持续出现的心率异常的情况，相关检查开始进行。第十一日当日 ECG（心电图）检查提示患者存在窦性心动过速的情况。次日，对患者进行更为深入的 ECG 检查，结果显示患者窦性心动过速和 ST-T 波轻微异常。实验室血常规检查提示嗜酸粒细胞数量轻度增多，其他血检项无异常。之后的血常规检查显示患者嗜酸粒细胞数量恢复至正常水平，患者肌酸激酶值达 179IU/L。

　　因患者出现以上异常情况，将氯氮平剂量调低至每日早 75mg、晚 100mg。降低剂量后，药物对患者的镇静作用明显减弱，患者心动过速的情况也得以缓解。但患者在之后出现持续时间数秒的间歇性症状复发，故对患者进行了进一步检查。

　　胸部 X 光检查以及 ECG 检查提示无异常。血液学检查显示患者肌钙蛋白 -Ⅰ水平高达 4.38ng/mL，超声检查提示患者心脏远端后外侧壁肌组织出现运动功能减退以及左心室轻度受损。

　　诊断患者出现氯氮平诱发心肌炎后，中断氯氮平。根据心内科医师医嘱，患者每日服用雷米普利 5mg，伊伐布雷定 10mg 进行治疗。两周后，患者重新开始抗精神病药物的服用，依从心内科医师建议，患者每日服用 200mg 舒必利。患者后期恢复良好，三日后出院。

　　临床建议

　　这一案例提示，氯氮平药物可给患者带来心肌炎和各类并发症，其药物毒理作用应该得到各位一线医师的广泛关注和了解。对于一些因服用氯氮平继发出现心肌炎或其他相关症状的患者，医师们首先应做到及时发现，迅速做出停药处理。

　　其次，在中断患者药物的同时，相应的支持治疗应该迅速开始，必要的多科室会诊应及时进行；最后，结合心内科医师的诊断和治疗建议及时更正治疗方案并对患者综合情况进行定期检查也极其重要。

　　2016-10-28 17:44 来源：丁香园作者：肖春风