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精神科的讨论:兴奋话多、多疑1年余,加重20天!

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发表于 2016-12-7 22:05:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
  【一般资料】 患者,24岁,汉族,大专文化,教师,未婚,群众,无宗教信仰。
      【主诉】 兴奋话多,多疑1年余,加重20余天,夜眠差,冲动易怒。
      【病史】 患者于2008年5月11日,调动工作后出现认为自己工作调动是同事向领导说坏话造成的,认为同事们联合起来欺负她,对她不利,用镜子反光照同事,与同事发生冲突、吵架,兴奋话多、自言自语、语乱,无故害怕,不让别人碰自己,用水泼家人,打骂父母。夜眠差,饮食不规律。于2008年5月21日入院治疗,诊为未分化型精神分裂症,服奋乃静治疗,最高30mg/日。住院57天,治愈出院。当时精神检查有交替人格、幻听(命令性)、幻视、自体感知综合障碍,非真实感、关系妄想、被跟踪、被控制感、内心被揭露感,兴奋话多,自言自语、行为怪异(吐口水)。 患者出院后表现如常人,继续服药1个月,因发现自己腿抖自行停药。患者停药后逐渐又出现兴奋话多,敏感多疑,一直未参加工作,病休在家,很少出门,多在家上网玩游戏。期间断续在门诊就诊,断续服用奋乃静,最高30mg/日。2009年5月其家人带其到“某疑难杂症研究所”取中药(具体不详)服用,停用奋乃静。至20余天前患者病情明显加重,夜眠差,入睡困难,兴奋话多,语乱,并有夸大内容,认为自己能当歌星,不停唱歌。多疑,认为别人都欺负她,父母也对自己不好,走在路上认为路人都在议论她,用异样的眼光看她。极易发脾气,常因小事大吵大骂,并动手打父母。拒绝服药,饮食较多,二便基本正常。
      【既往史】 既往史无特殊。
      【个人史】 曾于2002年开始信佛教,但近1年多来未再进行相关活动。爱好音乐。病前性格:外向、开朗、任性、敏感、依赖父母。
      【家族史】 阴性。
      【体格检查】 无异常。 精神检查意识清楚,定向力完整,接触主动,未引出感知觉障碍、感知综合障碍,语量多,语速快,滔滔不绝,联想快,问答欠切题。有关系妄想、被害妄想,承认以上感觉已经存在很长时间了,以前很烦恼,但最近2个月感觉无所谓了。承认长时间以来总觉得受外力控制,但最近2个月自己能控制自己了。自我评价高,注意力不集中,有随境转移。无自知力,不承认自己有病,但表示可以在医院里静养一段时间,因为外面不安全。情感反应不协调,患者虽认为很多人对自己不利,但同时觉得自己心情很好。承认自己近来爱发脾气。活动多,本能活动亢进,反复提到性话题,并诉最近胃口特别好,吃饭多。高级意志活动减退,对未来无打算。 门诊查眼动:有符合精神分裂症的表现。胸片、心电图正常。脑电图轻度不正常。入院后查尿常规潜血(+),复查正常。PRL83.89ng/ml。血常规、生化大致正常。
      【诊断】 精神分裂症。
      【症状学标准】 1.思维破裂 2.明显的命令性幻听、关系妄想、被害妄想、内心被洞悉、被控制感 3.情感反应明显不协调 4.行为紊乱
      【标准】 1.自知力丧失 2.严重影响日常生活
      【病程标准】 总病史1年余 排除标准:排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
      【治疗方案】 经济富裕的话用 思通片或博思清片 经济不太富裕的话用 氯氮平片,估计的用到350mg至600mg 注意复查血常规、心电图、肝功能。

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