有多少精神分裂症患者短期疗效不佳？——基于患者个体数据的分析

admin

　　医脉通导读?
　　本项纳入6221名患者的单个患者数据分析显示，经过4-6周的治疗，每5名精神分裂症患者中有1人对治疗完全无反应（PANSS/BPRS自基线减分≤0%），有2人未达到“有效”标准（＜25%）。
　　每3名精神分裂症患者中，只有1人（33.1%）可通过短期治疗获得症状学治愈，即PANSS中8个核心条目评定为“轻度”或更好。
　　医脉通编译，未经授权请勿转载。
　　临床实践中，一部分精神分裂症患者对抗精神病药治疗反应不佳，但确切比例仍不清楚。例如，美国精神医学学会（APA）精神分裂症治疗指南称：“大约30%的精神分裂症患者对抗精神病药治疗没有或几乎没有反应，另有30%的患者仅有部分反应。”然而，作者未能提供相关参考文献。类似的陈述在研究文献或教科书中也可找到，所报告的数字也不尽相同，如10%–20%、5%–25%、30%、10%–60%等。
　　之所以出现上述现象，一个重要的原因在于治疗有反应（或有效）的定义不统一；不同研究所使用的评定量表不同，减分率截断值也五花八门（20%、30%、40%、50%均曾被使用）。此外，患者在基线时的病情严重度也对研究结果造成了影响。
　　研究简介
　　鉴于更准确的数据对于患者宣教具有重要意义，对于抗精神病药临床研究也有标尺价值，来自德国慕尼黑工业大学及瑞士伯尔尼大学的研究者通过使用来自随机对照研究的患者个体数据（individual patient data），对抗精神病药短期（4–6周）治疗无反应及未获得治愈的患者比例进行了计算。本项研究于7月2日在线发表于Schizophr Bull.（影响因子 6.944）。
　　本项分析共纳入了16项随机对照研究，均为药厂赞助并已发表，其中15项采用双盲设计，使用BPRS及PANSS作为疗效评估工具的研究各有8项。6221名患者被纳入分析，平均年龄37.2岁（CI: 36.9–37.5），平均病程13.6年（13.4–3.9），男性占65.8%；所涉及的抗精神病药包括氨磺必利（N=1092）、氟哌啶醇（N=1421）、奥氮平（N=2604）、喹硫平（N=175）、利培酮（N=596）、齐拉西酮（N=271）及氟哌噻吨（N=62）。
　　针对治疗无反应，研究采用了4个截断值，分别为PANSS/BPRS自基线至4–6周减分≤0%（即完全无反应）、<25%、<50%及<75%；针对症状学治愈，研究采用了Andreasen标准，即PANSS中8个核心条目评定为“轻度”或更好，持续至少6个月；由于研究评估的是短期疗效，故在实际操作中去除了时间要求。此外，研究者还对治疗完全无反应的预测因素进行了探讨。
　　主要结果
　　如图1，对于整个样本而言，采用四个截断值时的患者比例分别为：
　　≤0%：19.8%（95%CI: 18.8%–20.8%）
　　<25%：43%（41.7%–44.3%）
　　<50%：66.5%（65.3%–67.8%）
　　<75%：87%（86%–87.9%）
　　汇总后，未获得症状学治愈的患者比例为66.9%（65.7%–68.1%）。
　　点击查看原图
　　图1 总样本中采用各截断值的患者比例（Samara MT, et al. 2018）
　　敏感性分析中，若去除针对特定人群的研究（一项针对首发患者，一项针对伴有突出阴性症状的患者），采用四个截断值时的患者比例分别为19.2%、41.8%、65.5%和86.4%。汇总后，未获得症状学治愈的患者比例为66.4%，与主要分析的结果大致相当。
　　表1 治疗完全无反应的预测因素（Samara MT, et al. 2018）
　　点击查看原图
　　如表1，混合效应Logistic回归分析显示，起病较早及基线病情较轻（PANSS总分较低）与治疗完全无反应显著相关。若以氟哌啶醇作为参照，使用氨磺必利、奥氮平及利培酮者治疗完全无反应的风险较低，均具有统计学意义。
　　结论
　　本项纳入7种抗精神病药、16项随机对照研究、6221名患者的单个患者数据分析显示，经过4-6周的治疗，每5名精神分裂症患者中有1人（19.8%）对治疗完全无反应（≤0%）；如果以减分率≥25%作为治疗有效的标准，则每5名患者中有2人（43%）未达到“有效”标准。总体而言，每3名患者中只有1人（33.1%）能通过短期治疗获得症状学治愈。
　　本项研究的优势包括：样本量较大；通过使用患者个体数据，研究者得以采用统一的转归标准；所纳入研究中的安慰剂治疗有效率尚不很高，对结果的影响较小。然而，本项研究也存在一系列局限之处，如所纳入的受试者均来自随机对照研究，已经过严格挑选等，进而影响了结果的外推性。人们仍需开展更多的观察性研究，以更好地探讨这一重要课题。
　　文献索引：Samara MT, Nikolakopoulou A, Salanti G, et al. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term? An Analysis Based on Individual Patient Data From Randomized Controlled Trials. Schizophr Bull. 2018 Jul 2. doi: 10.1093/schbul/sby095. [Epub ahead of print]