精神分裂症的长期用药管理：五个“不要”

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　　全球范围内，每天有数以百万计的患者使用着抗精神病药，而数以万计的医生正在关注着他们。日前，Correll等开展的文献回顾对精神分裂症长期药物治疗的利弊进行了探讨；在此基础上，Isohanni M等结合其他证据，围绕精神分裂症长期治疗中的用药管理分享了观点，原文发表于《世界精神病学》（影响因子30.000）。以下为作者的主要观点：
　　用药管理的价值
　　精神分裂症的长期药物治疗中，人们已经取得了三个里程碑式的进展：
　　1. 基于循证学证据的抗精神病药；
　　2. 在药物治疗的基础上联合社会心理干预；
　　3. 用药管理的优化。
　　Correll等已经回顾了前两个进展。那么问题来了：优化用药管理能为患者带来哪些获益？我们在哪些地方可以做得更好？
　　用药管理的定义为：旨在推进安全有效地用药及优化治疗转归的进程。研究者提出过很多用药管理的模型，但目前尚无系统综述、荟萃分析及通用的治疗推荐。尽管有一些机构推出了自己的操作标准，但我们必须同时考虑到，当前有关抗精神病药用药管理的证据仍是不完全的。
　　总体而言，用药管理的措施包括处方中的共同决策、有效随访及定期监测；此外，还应认真记录患者的治疗反应、治疗连续性及治疗的协作程度，这一工作理论上应由训练有素的多学科团队完成。然而在临床实践中，精神分裂症患者的用药管理往往存在很大的提升空间，而认知或动机受损和/或经济状况不佳的患者尤其难以接受到足够的用药管理。
　　用药管理的重要原则包括避免使用最高剂量及多药联用，而应使用最低有效及可耐受剂量，选择副作用较小的药物，并联合社会心理干预。其中，社会心理干预并不局限于结构化的心理治疗，也包括心理宣教及社会支持等。事实上，如果真的能够改善用药管理，患者所需要的药物剂量有望大幅降低。例如，芬兰的一个社区病房中，通过最大限度地配合社会心理干预及用药管理，急性精神病性障碍患者的抗精神病药平均剂量由370mg/d氯丙嗪当量下降至160mg/d。然而，如果缺乏足够的社会心理干预或用药管理，患者只剩药物加量可以依赖，“被迫”使用过高的剂量也不足为奇。
　　针对抗精神病药的最优剂量、减量、低剂量维持治疗及停药，现有指南往往没有给出具体建议，如明确指出在病程的哪个阶段可以减量，在多长的时间内完成减量等。这种不确定性会导致医生将减停抗精神病药的门槛设置得很高，以规避潜在风险。另一方面，临床实践中，抗精神病药剂量的调整通常基于患者的临床反应，但其前提仍是高质量的用药管理；若用药管理存在问题，如未能及时发现患者治疗不依从的事实，剂量的调整也是盲目的。
　　长期用药时，一个至关重要的目标在于尽可能避免副作用，如迟发性运动障碍（TD）、体重增加或代谢紊乱。此类长期副作用的风险往往在用药后的数年内不断累积。尽管证据并不一致，但已有荟萃分析显示，长期使用抗精神病药与脑体积改变有关；还有研究指出，抗精神病药可影响脑神经可塑性及认知功能。上述效应可能呈剂量依赖性，累积暴露剂量过高与脑改变及认知衰退相关。在症状之外真正地关注药物副作用，调整并试图找到最低有效剂量，不仅有助于减少对患者的伤害，也可改善精神分裂症患者对治疗不依从的普遍现象。这既是用药管理的目标，也是实际操作中的要求。
　　正如Correll等所强调的，目前探讨抗精神病药长期使用的研究仍面临着诸多方法学上的挑战。例如，有关减量及停药的证据主要来自观察性研究，容易受到偏倚的影响，而随机对照研究仅能探讨短期疗效及安全性。治疗不依从及脱落也是药物研究中的重要问题，而有效的用药管理可以改善上述状况。1966年芬兰北部出生队列研究中，9年随访期内研究对象的参与率仅为44%；通过有效的用药管理，包括患者家访，参与率在此后的随访中升高至67%。
　　视线所及的范围内，抗精神病药的疗效尚无重大突破；现有药物可消除疾病表现，但不能修复已经失去的复杂的脑功能。在此基础上，很多患者（以及一些医生）也没有很好地利用药物，即便药物在合理使用的情况下疗效不错。在不远的将来，改善用药管理，进而提高使用抗精神病药的性价比，是一个比较现实的目标。
　　五个“不要”
　　总而言之，现有指南及临床实践标准尽管给了我们一些使用抗精神病药的建议，但大部分是从患者群体角度出发的，且关注的是治疗最初几年；针对抗精神病药的长期使用及用药管理技能，目前的研究仍不够。在改善精神分裂症长期治疗的用药管理方面，我们需要记住，哪些事情不要去做：
　　 不要将患者扔进药片堆里，让患者与药物独处。
　　不要忘记为患者及其家属提供心理教育和社会支持；这些手段很有力量，也是患者所需要的。
　　 不要对患者的用药态度、治疗依从性及负性体验保持沉默，或无动于衷。
　　不要只去用脑子治病，还要用心和共情。
　　 不要自己包办一切，即使你是一名受过良好培训的有经验的医生，而是要让整个精神科及躯体科室的同行共同参与进来，确保患者治疗的连续性，以及为患者提供系统性的支持。
　　抗精神病药的疗效及风险收益比并不是固定的。通过有效的用药管理，它们可以得到有效的提高，尤其是在治疗已进行数年之后。
　　文献索引：Isohanni M, Miettunen J, J??skel?inen E, et al. Under-utilized opportunities to optimize medication management in long-term treatment of schizophrenia. World Psychiatry. 2018 Jun;17(2):172-173.