梅其一：从暗服药冲突谈起——说说精神分裂症的治疗手段

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　　作者：梅其一 苏州大学附属广济医院
　　薛老师的儿子最近一次住院是在25岁。他小学时品学兼优，未见异常，但初三开始无明显原因渐起学习成绩明显下降，称听到有人在背后议论自己；自语自笑，对空谩骂；认为同学发明了一种射线，可以射到他脑子里控制自己；不肯上学，不愿与人交往；说话东拉西扯，语无伦次。
　　16岁首次住进精神专科医院，诊断精神分裂症，用利培酮治疗效果好，但一出院就自行停药，还反复威胁父母，声称如果父母再让他服药，自己就会采取行动——要么去自杀，要么和父母同归于尽。九年来病情辗转反复，先后七次住院，每次住院用利培酮、奥氮平等抗精神病药效果都不错，但出院后不久就停药发病，病情逐渐加重——言行紊乱，趴在地上说有人控制自己，而五体投地可以“接地气”、“反控制”；动辄发怒，冲动毁物，时常动手打骂父母，还无缘无故砸了人家汽车。
　　家属管理困难，无奈之下只好每天在患者食物中悄悄加半片奥氮平。最开始尚能减少冲动行为，然而由于怕患者发现，剂量始终不敢加大，导致病情时好时坏。一次家属放药被患者发现，患者认为父母长期给自己放毒，阴谋杀害自己，与其被杀不如杀人，于是挥刀行凶，幸而被邻居及时发现并阻止，避免了一场惨案。
　　以上病案反映的并非个别现象。精神分裂症患者发病时缺乏自知力，通常不肯自行服药，家属管理困难。那么我们有没有安全有效、且病人愿意接受的治疗手段呢？回答是肯定的，目前比较好的方法是建立医患治疗联盟和使用长效针剂。
　　A）暗服药是下下策
　　有些家属在无奈的情况下，选择给自己的家人偷偷服用抗精神病药物。其实暗服药非常危险，短期部分有效，长期风险极大，违反伦理并得不到法律支持。“暗服”药物的行为在医学伦理及法律层面来讲是不被允许的，属于违法行为。《联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则》（1991年联合国大会46/119号决议）中明确指出：未经患者知情同意，不得对其实施任何治疗。《中华人民共和国精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实施自愿原则。法律上没有规定患者的监护人具备对患者实施非自愿治疗的权利。
　　虽然暗服药物没有法律上的支持，但从家属角度来讲，暗服药物能够短期维持病情稳定。然而从短期来看，暗服药物一般都是放在患者的食物及饮料中，很难保证投放的药物被全部服下；并且，一些药物经过高温加热，药效会减弱或丧失，不能保证疗效。从长期来看，没有患者自己参与的治疗手段效果都不会太好，而且隐藏极大风险。暗服药物增加了家属的精神负担，每天都沉浸在如何放药且不被发觉的精神压力下；一旦患者发现自己被“下药”，会增加对家人的仇恨及不信任，严重者甚至可能会造成家庭的悲剧。
　　B）建立治疗联盟、医患共同决策是有效治疗理念和治疗手段
　　我治疗的一位精神分裂症病人曾经描述了自己的亲身经历：有一次他乘公交车来医院门诊，前一班车给老人让座了，后一班车却跟老人吵了起来，坚决不肯让座。原因是边上有个大妈说：“你年纪轻轻的，为什么不给老人让座？”结果他就生气了，坚决不让，还跟老人吵了起来。
　　从这件简单的事情上，我们可以看出，如果患者感觉到被逼迫着做某件事，这件事就不大能够做好。服药行为也不例外：如果患者自己有抵触心理，就很难坚持服药，而不服药就可能复发。所以我们应该设想一下，怎样让患者自己愿意用药。实践证明，做好医患沟通，建立治疗联盟，有助于患者接受治疗。
　　医疗的本源是对患者的关怀，要关心患者的意愿，让患者参与到自己的医疗决策中来。2014年欧洲精神分裂症治疗指南提出：“与患者共同制定治疗和护理决策可以改善医生和患者的沟通”，并明确指出，“抗精神病药物的选择必须患者和医生共同决定。在患者同意的情况下，还需要考虑家属的观点。”
　　调查显示，大部分精神分裂症的患者有能力参与共同决策。如果治疗方案单独由医生来决定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同参与决定，接受度可达到73.5%，治疗的结局就会比较好。
　　医生和家属要做到以下7个方面：
　　1. 了解患者的观点，和患者共情，让患者感受到自己与我们是共同的，而不是对立的。
　　2. 让患者在决策过程中担当角色，让患者为自己的疾病康复负起责任来。
　　3. 了解患者的生活和治疗目的，激发患者治疗康复的愿望。
　　4. 医生要提供经过评估的、有循证证据的治疗方案，暗服药显然不是可以选择的方案。
　　5. 确认患者对治疗方案的理解；如果不理解，医生和家属要做更多的工作。
　　6. 了解患者对治疗方案的倾向和偏好，与患者共同讨论。
　　7. 达成共识，在此基础上进行治疗效果会好很多。
　　如果我们能够在治疗过程中充分考虑患者的权益，让患者参与治疗决策，就不会被迫选择暗服药的方法，而是可以提供更好的治疗方法。
　　C）长效针剂有望帮助更多的患者
　　我们要相信，精神分裂症大多数是能够“治好”的，即保持病情的平稳。现有的抗精神病药物对大约50%-80%的精神分裂症患者的阳性症状有明显的疗效。与诸如高血压、糖尿病等许多慢性疾病一样，要求一次性彻底治好精神分裂症、一辈子不再发作的想法是不现实的，长期使用抗精神病药是让患者康复并回归社会的必要手段。
　　然而，出院后的精神分裂症患者如果使用口服剂型治疗，则需要在很长的时间内每日服用一次甚至多次药物。患者经常会忘记服药，或者怕别人看到而漏服药，许多病人甚至会擅自减少药量或自行停药，陷入住院→出院→停药→复发→再入院的循环。这是导致精神分裂症患者病情时好时坏、难以回归社会的重要原因。
　　抗精神病药长效针剂是精神分裂症的有效治疗手段。相比于吃药，打针并不意味着病情更重；事实上，对于不愿意服药、依从性比较差的患者，长效针剂在预防复发方面比口服药物有显著的优势。国内外的精神分裂症治疗指南都指出，对于因不能坚持服药而导致经常复发的患者，正如薛老师的儿子，更好的方法是接受长效针剂治疗。
　　目前，国内有第一代抗精神病药的长效针剂，还有第二代抗精神病药的长效针剂，注射频率也不尽相同。相比之下，每月注射一次的第二代抗精神病药长效针剂更符合高效、安全、方便、稳定的标准，也得到了权威指南的推荐。例如，棕榈酸帕利哌酮是每月注射一次的新型长效针剂，理论上注射后短期内即可控制急性期症状，通常第四天可以达到有效血浓度，第八天症状改善。药物在体内缓慢释放，避免血药浓度的剧烈波动，从而减少药物不良反应的发生。
　　从患者角度出发，每月注射一次可以明显减少用药次数，显著提高其治疗依从性。我们的临床实践经验证明，要动员患者每天服药，工作量非常大，家属很难做得到，患者自己也会很反感；而每月动员一次，大多数患者都是能够接受的。长效针剂还能有效保护其隐私，增强战胜疾病的信心。更重要的是，定期去医院注射提供了患者与医生交流的机会，不仅是治疗联盟建设的重要一环，同时也能起到定期复诊的目的，可以大大减轻家长的压力，有助于医护人员和家长一起，及时发现早期征兆，及时进行专业处理。
　　后记
　　薛老师的儿子经长效针剂治疗以后，已有两年多没有复发，目前已经能够正常上班。由于病情缓解，自知力也逐渐恢复；经过医生的帮助和指导，患者对家属的怀疑也已经消除。
　　暗服药不可取。以患者为中心，建立医患治疗联盟与使用长效针剂是长期有效治疗精神分裂症的理想手段。