面对首发精神病，精神科或许应向心内科学习

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　　作者：HenryNasrallah,MD
　　从人的社会学属性出发，有人认为精神分裂症“可能是人类的头号恶疾”。
　　心肌梗死（MI）是美国居民的头号死因，而精神分裂症则是重要的致残原因。患者第一次MI后，心内科医生往往会非常积极地预防第二次MI；然而，精神病首次发作后，我们精神科医师对待第二次发作的态度往往不如心内科医师那样积极，尽管第二次发作的恶性程度更高。大量证据显示，面对精神分裂症及其他精神病性障碍的发作，精神科医师或许应向心内科医师学习。
　　当然，心内科医师的积极不是没有道理的：第一次MI可永久性地破坏部分心肌，且患者出现第二次MI的风险很高，可能导致死亡或被迫需要心脏移植。只有“下狠手”，才能预防上述恶果的发生。
　　（Nasrallah H.2017）
　　与之类似，首发精神病（FEP）也可破坏脑组织。损失多少？约10-12毫升，其中包含百万计的神经胶质细胞及数以十亿计的突触。精神病的神经毒性受神经炎症及氧化应激的介导。对于大部分FEP患者而言，第二次发作的风险也很高，且受累灰质及白质范围更广，导致严重的临床恶化、治疗应答不佳及功能残疾，甚至成为精神分裂症轨迹一个悲观的转折点。
　　尽管大部分FEP患者对抗精神病药治疗应答良好，且很多人即便在第二次发作后也能勉强回归基线社会及职业功能水平，但这一患者群体更容易致残。弗洛伊德曾指出，与躯体死亡不同，慢性精神分裂症患者精神、认知、社交及职业层面的死亡可持续数十年，非常痛苦和悲惨，没有能力去做生命中最重要的两件事——爱和工作。
　　MI患者通常拥有健康的大脑及思维。尽管慢性病的治疗依从性普遍存在问题，但为了保命，患者有足够的动力和能力对心内科医师言听计从，包括调整生活方式、服用大量药物等一系列措施，以预防下一次MI。
　　然而，一旦FEP患者入院，精神科医师通常会如何处理？一般会使用口服抗精神病药，99.99%的医生不会推荐甚至考虑长效针剂（LAIs），尽管后者对于预防复发优势显著。症状改善后，患者带药出院，嘱按时复诊，不适随诊，互道离别。一旦患者复发成了“回头客”，我们则会将原因归结为缺乏自知力、FEP患者更容易出药物副作用、阴性症状、记忆损害、合并物质滥用等，却很少从医疗方面找寻原因及可提升的空间。
　　最起码，很多患者及家人并不真正了解FEP是怎么回事，维持不复发的任务有多艰巨，而复发又意味着多么严重的后果。2011年发表于《美国精神病学杂志》的一项研究中，Subotnik等对出院后患者的血药浓度进行为期一年、每月一次的监测，发现只要血药浓度下降25%，且维持≥2周的时间，复发风险即有显著的升高。换言之，连续两周每四天漏服一天，即所谓的“部分依从”，即可造成严重后果。
　　另一项发表于《美国医学会杂志·精神病学》的研究中，研究者针对86名FEP患者比较了利培酮LAIsvs.口服剂型的疗效。一年结束后，口服组的复发风险为LAIs组的6.5倍（33%vs5%），提示LAIs早预防复发方面的巨大优势。
　　（Nasrallah H.2017）

精神病

　　作为精神科从业者，我们必须在临床上表现得更积极，将FEP这一时段视为改善患者总体转归的重要机遇，有效避免第二次发作，即有望阻止患者沿着下坡路一去不复返。使用LAIs仅仅是其中一个方面，我们必须像心内科医生一样，如保命一般保护患者免受第二次“心脏病发作”的危害。
　　毫无疑问，如果某精神科医生的家人中不幸有FEP患者，该医生很可能会变身“心内科医生”，以心内科的套路对患病家人采取具有循证学证据的复发预防手段；那么，我们为什么不试着将同样的标准应用于所有FEP患者呢？
　　文献索引：NasrallahH.Forfirst-episodepsychosis,psychiatristsshouldbehavelikecardiologists.CurrentPsychiatry.2017August;16(8):4-7