孙伯民：另一种精神疾病视角下

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　　大医生｜孙伯民：另一种精神疾病视角下
　　经济观察报 记者 瞿依贤
　　【编者按】医生，是链接一线临床需求和新技术转化应用的枢纽。中国医生有着非常优良的传统，大医精诚的内涵也在时间浪潮中历久弥新。他们不应是困在论文、晋升等事务中的模糊面孔，而是修医术致精微、修医德怀仁心的时代英雄，也是医疗这一囊括了科学、社会学和经济学等复杂体系的中枢环节，更是围绕提升医疗质量和普惠性目标所构建的创新链条上的核心主体。经济观察报作为中国健康事业的观察者、记录者和推动者，将持续为读者呈现致力于医疗创新的大医生和他们的故事。
　　这是本专栏的第十九篇，主角是上海瑞金医院功能神经外科中心主任医师、博导孙伯民。
　　重度抑郁症患者李阳选择用脑机接口方式治疗抑郁症。
　　大脑植入电极芯片，胸口植入脑起搏器，芯片和脑起搏器经电极线在皮下相连，无线充电器隔着皮肤给胸口的机器充电。
　　情绪比较低时，他在手机应用程序上点一下，情绪就会立即改善；情绪过于亢奋时，再点一下，立刻可以回到平静状态。多年被重度抑郁症折磨的他，在这一开一关之间，拥有了部分如常的生活。
　　李阳2022年2月做的手术，为他做手术的是上海瑞金医院功能神经外科中心主任医师、博导孙伯民。
　　手术原理是用电极刺激大脑神经核团上的靶点，用脑机接口手段实时记录脑电波，如果脑电波显示人体过于亢奋，刺激减弱，波幅降低；如果脑电波显示人体处于情绪低点，刺激加强，波幅升高。这就是脑机接口引导下的神经调控治疗。
　　孙伯民不仅用神经调控手段治疗抑郁症，还治疗帕金森、神经性厌食症、肌张力障碍、神经性厌食症、抽动症、精神分裂症、顽固性癫痫、毒品成瘾、酒精依赖等。除传统的运动障碍病之外，他的主攻方向是精神疾病的外科治疗。
　　上个世纪末，从美国学习回来的孙伯民，在国内第一个用毁损手术及植入脑起搏器的方式治疗强迫症，当时国内一片反对之声：“精神科的医生觉得不可思议，甚至义愤填膺，怎么能开颅。”
　　跟精神科设置详细的评分量表来区分抑郁、焦虑、躁狂、双相情感障碍的思路不一样，从功能神经外科的角度，不管是抑郁、躁狂还是其他疾病，治疗的方法都是刺激大脑神经核团上的靶点。当然，这种神经调控的手段只适用难治性的精神疾病患者，尤其是有危害性、伴有严重行为障碍和精神障碍的患者。
　　专注在细分领域往往能找到科研上的突破，在神经性厌食、肌张力障碍的治疗上，孙伯民和团队率先用神经调控手段开展研究，也率先提出症状分级，科研上亦有多篇高影响力的SCl论文发表，特别是神经性厌食症的手术治疗论文被神经外科顶刊《Journal Of Neurosurgery》（《美国神经外科杂志》）评为2019年度最佳论文。
　　从有创到微创再到无创，过去几十年，精神疾病的外科治疗已经有了历史性的跨越，这让孙伯民感到兴奋，他也依然期待未来的技术更新。
　　“情感的开关”
　　李阳的手术对孙伯民来说只是一台很简单的DBS手术（脑起搏器植入手术），DBS手术现在已经广泛用于治疗帕金森病、肌张力障碍、抽动秽语综合症、神经性厌食症等难治性神经精神疾病。瑞金医院功能神经外科中心每天都有四五台这种手术，目前是世界上最大的脑起搏器植入中心。
　　“脑部结构复杂空间有限，不适合放很多东西，植入的是单纯的两根刺激电极，胸口植入的是两个硬币大小的脑起搏器。脑起搏器的作用有两个，一是供电，二是放置计算机芯片。连接线在皮下连接电极和刺激发射器。”孙伯民说，调控主要是调参数，包括频率、脉宽、刺激强度、不同触点的组合等。
　　李阳接受的DBS手术是一个临床试验，孙伯民是这项临床试验的主要研究者，李阳则是这个临床试验的第10位受试者。
　　开机后，通过对刺激电极记录的抑郁环路电生理信号的数据分析，孙伯民团队发现李阳和另外几位抑郁症状改善明显的受试者一样，脑电波的信号会跟随抑郁症的症状变化而变化，刺激加强—症状改善—波幅升高；反之，刺激降低—症状变重—波幅随之降低。但不能一味追求加强刺激，同样的刺激强度，不停地刺激症状改善会衰减。
　　2023年，李阳的案例一度引发热议。DBS治疗精神疾病在医药界不是新鲜事，但却是大众认知之外的事情。
　　李阳是典型的“明星患者”：临床治疗效果好；能说会道、表达能力好；更重要的是，不怕曝光，愿意向媒体分享隐私，会剖白自己的内心世界……
　　正因为此，孙伯民的团队给了李阳一部分调整参数的权限。李阳不停地探索最佳刺激参数，发现了他称之为工作模式和休息模式的两种模式。工作模式可以简单理解为抗抑郁模式，白天他会调到工作模式，晚上会切回到休息模式，这样可以一直维持最佳刺激效果。
　　由于掌握了自己情感的开关，李阳越发痴迷于调参数。孙伯民说，因为李阳很活跃，之前的抑郁状态一直控制得很好，这也意味着接近轻躁狂状态，“到了轻躁狂状态后，他更加觉得自己能干，说立志要为抑郁症的神经调控做出贡献，就更加执迷于调参数。调着调着，机器就乱了”。
　　状态乱了之后，李阳再怎么调到工作模式都没用，整个人的状态一路下坠，不想出门、也无心工作，更无法到上海寻求医学帮助。
　　2023年12月，孙伯民和团队开车到了李阳家中。面诊之后，孙伯民按原来记录的方案把参数调好，也把李阳的权限收回，避免这个“明星患者”再次调乱参数。
　　几天后，李阳给孙伯民打电话，说自己的状态完全好了，恢复到开始神经调控时最好的状态。
　　经过这件事情，孙伯民更加坚定，“情感的开关”只能掌握在医生手里。医生“调控情感”，必须是基于患者病情给出的最佳治疗选择。
　　孙伯民告诉经济观察报，李阳参加的临床试验有严格的入排标准，第一阶段入组了26位患者，都是具有一定危害性甚至具有自杀倾向的患者。
　　目前第二阶段的临床试验正在进行，这是更加严格的双盲、随机对照试验。双盲的意思是，由计算机来抽选开机/关机的受试者，医生和受试者都不知道是开机还是关机，负责评分的人只负责评分。
　　但在实际操作中，因为疗效特别明显，超过一半的受试者反映，只要“情感的开关”被关上，他们立刻就能感觉到。因为本来情绪很高昂，电刺激停了后，情绪立马从高处“往下坠”。很多受试者跟医生说，我知道你们关了我的机器。
　　尽管如此，医生还是要按双盲的流程走，机器通常一关就是3天或5天。但也有例外，如果有受试者表达自杀念头，团队会立即打开机器。
　　需要强调的是，李阳自己观察到的临床改善只是表象，孙伯民团队是要发现抑郁症状所对应的客观电生理信号的变化，这个信号就是所谓生物标记物，未来可以指导DBS治疗甚至探索抑郁症的发生发展机制。
　　精神疾病的另一种视角
　　用“情感的开关”治疗精神疾病，是传统精神科治疗方法之外的全新视角，也是孙伯民这些年带着团队专攻的方向。
　　但在早年，这种手术是有争议的，只是近年才在业界形成趋势。2011年，世界功能外科协会专门成立了一个精神病外科治疗委员会，孙伯民是发起人之一，目前也担任委员会主席。
　　委员会成立后制定了临床治疗专家指南，定期举办学术会，对新技术、新适应症、多中心研究等，都出台了相应的规范、标准。
　　“神经调控治疗在精神疾病领域的适应症不断拓展，精神疾病患者拥有了更多的治疗机会和更大的潜在临床获益。”孙伯民说，现在全世界的精神科已经广泛认可精神病的外科治疗。中国也有不少精神科开始手术治疗。
　　孙伯民从医学院毕业后的第一个专业是精神科医生，后来在美国学习功能神经外科治疗帕金森等运动障碍病，为期6年。由于欧洲较早开展手术方式治疗精神疾病，他在这期间又跟欧洲功能神经外科医师学习精神疾病的外科治疗。
　　1999年回国后，他率先采用现代功能神经外科治疗难治性强迫症，并最早开展脑起搏器治疗帕金森病等运动障碍病。
　　与第一代毁损术的有创治疗相比，第二代DBS微创治疗极大减少了患者的痛苦，降低了手术风险。随着科技进步，神经调控的手段又进入了无创时代，孙伯民对无创治疗手段——聚焦超声（又称“磁波刀”）抱有很大期待，他认为神经调控未来的方向是从微创到无创。
　　无创治疗时代
　　“磁波刀”是最新一代用于神经调控的医疗设备，“刀”是通俗说法，其实不需要开刀。
　　孙伯民团队开展了最先进的神经调控无创磁波刀治疗，在之前微创调控的基础上，磁波刀能做到不用开颅手术，患者的治疗风险大大降低。
　　经济观察报采访时看到，在“磁波刀”治疗过程中，患者会戴上特制的立体定向头架和超声换能器头盔，躺着进入磁共振机器。在磁共振扫描的同时，医生引导头盔发射高密度超声，超声能够穿透患者皮肤、头骨，精准聚焦到脑内特定靶点。超声聚焦一定时间后会产生热效应，对患者脑内特定靶点进行低温调控，以达到治疗目的。
　　“磁波刀”由以色列创新医疗科技企业Insightec（医视特）研发，2021年在国内获批，用于治疗药物难治性特发性震颤以及以震颤为主的帕金森病。
　　临床研究方面，由于无创的优点，“磁波刀”作为新的治疗方法还可以用于探索精神疾病（如抑郁症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、神经性厌食）以及难治性癫痫等很多疾病的发病机制和新的治疗方法。
　　2023年，孙伯民和团队利用“磁波刀”的无创特点救治了一位神经性厌食症患者。
　　这位患者是位还在上学的女生，因长期营养不良导致凝血功能障碍，用静脉针扎一下血管，出血根本压不住，更无法接受有创手术。
　　经“磁波刀”治疗后，她很快就可以进食；治疗后五个月，体重由40多斤增至80多斤，精神状态良好，也重新回到学校继续学业。
　　这是“磁波刀”治疗精神疾病的一个例子。
　　孙伯民坚定认为，神经调控手术未来出现“翻天覆地”进展的领域就是治疗精神疾病，这个领域在全球都极具机会，中国的患者基数大，有得天独厚的条件。
　　最有可能突破的病种，他认为是强迫谱系障碍、毒品或酒精成瘾、神经性厌食症、抑郁症、焦虑症等。
　　（李阳为化名，吴叶艳对本文亦有贡献）