搜狐读书独家：生命or意志?对待精神错乱者的不一致性

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医学伦理

（感谢译林出版社授权并提供文字）

　　|关于书|

　　作者： [英国]托尼·霍普

　　出版社： 译林出版社

　　原作名： Medical Ethics: A Very Short Introduction

　　译者： 吴俊华 李方 裘劼人

　　出版年： 2015-9

精神病

　　近年来，关于精神病患者的报道层出不穷……比如某天发现某某因患精神疾病而被父母锁在家中十多年，某精神病患者袭击路人，某杀人犯实则精神病患者并自主无行为能力……再比如，一些长期被抑郁症等精神疾病折磨的青年不堪折磨结束自己的生命……

　　我们曾以为精神疾病离自己很远，却在某天突然发觉它已潜伏四周。或多或少，每个都市人都有这样那样的心理问题，而不堪重负者，就可能病入凑股却不自知。

　　作为现代社会人的我们，绝对有必要了解精神疾病的相关知识和其背后的社会伦理界定。今天读书君就跟大家聊聊这个有点不开心也很严肃的问题。

　　首先，怎样界定精神病？健康和不健康怎样分辨？犯罪和精神病的边界是什么？如何在保护社会免受危险人物伤害的同时，尽量保证每个精神病患者的利益和权力？说到底，这是个标准问题：精神障碍诊断和分类背后的社会与伦理价值究竟是怎样的？

　　内容选自牛津通识读本《医学伦理》（[英国]托尼·霍普 译林出版社2015年9月）

　　精神疾病是什么？40年前在美国同性恋还算精神病

　　1851年塞缪尔？卡特赖特医生在《新奥尔良医学和外科杂志》上发表了一篇文章，该文章描述了漂泊狂这一精神疾病（摘自赖兹纳克，1987）。这是黑奴的一种疾病：它表现为黑奴要从他们的白人主人那里逃跑的趋势。

　　1952年《美国精神疾病诊断和统计手册》第一版出版。它包含了美国精神疾病的主要分类。同性恋被作为一种精神障碍列在其中， 并且它的地位在 1968 年出版的该书第二版中被进一步确认。1973年在美国精神病学会内部发生了关于同性恋医学地位的争论。通过学会投票，赞成将同性恋从精神障碍中除去的人以微弱优势胜出。

　　20 年后恋物癖还会被当做精神障碍吗？

　　标准一直在变！精神病确诊判断有时反映人类价值观

　　隐藏在精神障碍的诊断和分类背后的社会和伦理价值从20世纪60年代反传统精神病学运动发起时就一直被攻击。我们所认为的“健康”和“不健康”有时反映了我们的价值观念，这些观念可能并且应该会被挑战。尽管什么是精神疾病能够引起高深、难解的问题，但是我会将这些放在一边。某些情形，如精神分裂症，确实会使人们难以接触到现实并且带来痛苦，基于此，我认为这些情形理所当然是和精神病学的医疗专业相关的。本文我想要研究的是，我们在强制治疗和安全安置那些有或者没有精神障碍的人时所使用的不同标准。我将说明那些有精神障碍的人是受制于双重不公平的。

　　大多数西方国家有特定的法律允许违背精神疾病患者的意愿，强迫他们住在医院里并且接受治疗。这样的法律一般说明了两个问题：第一，出于患者自身的利益，当患者拒绝治疗时，何时可以将治疗施加于他们身上；第二，怎样才能保护社会免遭潜在的精神疾病患者的伤害。我认为在一个法律体系内试图去做这样两件不同的事情是错误的。

　　精神病患者杀人无罪：躯体执行行为，但心理并没犯罪？

　　刑法主要针对的是公众保护问题。然而，如果危险和违法行为是由精神疾病导致的，将精神疾病患者当作罪犯来处置是有问题的。在英国和许多其他国家的法律当中，认为一个人有罪必须要证明以下两点：这个人必须有过相关的行为，以及这个人具有为该行为负责的必要的精神状态。第一点就是大家所知道的犯罪行为，第二点就是大家所知道的犯罪意图。所要求的明确的犯罪意图随着犯罪行为的不同而变化。 比如，谋杀罪行必须有“明确的意图”，必须有杀死受害者（或者对受害者造成严重生理伤害）的意图。认为某人犯有过失杀人罪就只须表明这个人表现出重大过失。

　　即使一个精神疾病患者有过一个犯罪行为，他也可以被认为是“无罪”的，理由是，因为精神疾病他不必为他的行为负责，这是长期以来确定的自由主义原则。姑且这样认为：一个人的躯体执行了那个行为，但是他的心理并没有犯罪。

　　一个关键的英国案例是有关丹尼尔？麦克诺顿的， 他同莎士比亚一样会用不同的方式拼写自己的名字。 麦克诺顿受幻觉所苦，认为英国保守党正着手一个杀害他的计划。 他决定杀死保守党的领导人罗伯特？皮尔爵士。1843 年他开枪射击了皮尔的秘书爱德华？德鲁蒙德，但在开第二枪时被阻止了。鉴于其精神错乱，麦克诺顿被宣告无罪并且被送到了一个安全的精神病院（南伦敦的贝特勒海姆医院，贝特勒海姆是 bedlam这个单词的由来）。无罪宣判激起了公众的愤怒。上议院要求法官们制定法律确定，鉴于精神错乱，某些人在什么时候会被认为“无罪”（现在被称为麦克诺顿规则）。

　　讲真，预防性拘禁只针对精神病患者，这是赤果果的歧视吗？

　　假如你由于精神疾病而有过一个暴力行为，你可能会被拘禁在一家精神病院里，直到你被认为不会对他人造成一定的威胁为止。这可能会比一个精神正常、有过相似暴力行为的罪犯被拘禁在监狱里的时间要长得多。实际上即使你没有暴力行为，你也可能被这样拘禁着。

　　我将会用“预防性拘禁”这个词来指代在下列一个或者两个情形下为了保护其他人而将某个人限定在一个安全环境（监狱或者一家安全的精神病院）里：1.当一个人（还）没有采取一个暴力行为时；2.当他已经有过这样一个行为并且已经在一个安全的环境下度过了与他的行为相应的刑期时。上面列出的这两个自由主义原则现在能够被重新写为：“一个不应该被预防性拘禁的人。”我所担心的是这将适用于那些没有精神障碍的人，而不是有精神障碍的人。那是不公平的。

　　当然，有一个重要的公共政策问题：社会如何保护自己免受具有伤害他人的巨大威胁的人的伤害。英国尤其关注对儿童有威胁的人。我想要做的论证是一个有关一致性的论证。假如有两个人，A 有精神疾病，而 B 在精神上是健康的，他们对其他人有同样的伤害风险。 那么，假如预防性地拘禁A是正确的（因为存在伤害风险），那么这样对待B也是正确的。 反过来，如果预防性地拘禁B是错误的（如欧洲法律的规定），那么拘禁A也是错误的。否则我们就是歧视精神疾病患者。

　　我推断，假如我们认为将对别人有一定伤害风险的精神疾病患者拘禁起来是正确的，那么对那些非精神疾病患者我们也应当这样做。反过来，假如我们认为对于非精神疾病患者而言，预防性拘禁是一种不可接受的对人权的侵犯，那么对于精神疾病患者而言，预防性拘禁也是一种不可接受的对人权的侵犯。

　　悖论：精神病人有决策力吗？强制治疗是否合法和公平

　　在文章的开头我写道，精神障碍患者受到了双重的不公平对待。他们被区别对待，不仅是为了保护其他人也是为了保护他们自己。在医学伦理学和法律上，患者可以拒绝医生和其他人所谓的有益的治疗，这是一个长期原则。一个经典的例子是，一个耶和华见证会成员即使在不被输血有可能死时也拒绝接受输血。一个有行为能力的成年人有权拒绝任何即使是救命的治疗，这是许多法律体系中的一个原则。这个原则适用于生理疾病治疗。但它在许多国家对精神疾病患者是不适用的。拿英国来说，《精神健康法案》规定了对于精神障碍患者的强制性治疗。

　　根据英国《精神健康法案》的规定，一个患者被拘禁在医院里接受治疗需要依次满足三个标准：

　　（1）他必须患有精神障碍；

　　（2）他的精神障碍“在性质和程度上使得他应当在医院里接受医学治疗”；

　　（3）同意治疗“对患者的健康、安全或者对保护其他人来说是必需的”。

　　当考虑保护其他人时，我已经考虑了内在的不公平。 我现在想考虑一下患者自身的“健康和安全”。

　　关于《精神健康法案》值得注意的是，一个精神障碍患者在其本人拒绝治疗的情况下，仍会被治疗，即使他有能力同意或者拒绝。假如其他人（如一个精神病医师和社会工作者）认为这是适当的，那么有行为能力的精神疾病患者会被强制治疗。这是不公平的，除非精神障碍患者确实没有能力拒绝治疗。但事实并非如此。某个人是否有精神障碍是一个主要留给医生的问题，并且它包含了导致忧郁的许多心理学问题。一些精神障碍患者会缺乏决策能力，有些则不会。

　　自残的精神病人是否该被强制性拘禁治疗？她用绝食抵抗

　　问题来自“B 诉克罗伊登区健康管理局”一案（1994）中英国的法律调查。一个被诊断为边缘型人格障碍的24岁女性被接收住进精神病院。她有自残的历史。由于她试图用刀割伤自己，根据《精神健康法案》，她被强制性拘禁。医院可以防止她的这些伤害行为，但是她的反应是绝食，结果她的体重降到了危险的低水平。到 1994 年 5 月，她的体重仅为 32 公斤，医生认为假如她继续这样做的话，她将会在几个月内死亡。医生为了防止她的死亡，打算对她进行管饲。她获得了一项阻止医生如此去做禁令，直到这一案件可以被合法审讯。尽管到那时她已开始进食，但是最高法院仍在考虑管饲是否合法的问题。

　　最高法院做出以下几点判定：（1）她有拒绝治疗的能力，但是（2）她有精神障碍，因此，尽管她具有拒绝治疗的能力，但按照《精神健康法案》她可以被强制治疗。这是因为她的精神障碍在性质和程度上应当接受医学治疗，并且这种治疗对她的健康和安全是必需的。

　　精神障碍患者与其他人所适用的是不同的标准，这又一次困扰了我。将救命的治疗强加于一个拒绝和有能力拒绝治疗的患者身上也许是正确的，也许是错误的。但是根据一个人是否有精神障碍而改变答案，这似乎就是错的。当然，许多精神障碍干扰了他们拒绝治疗的能力。也许最高法院判定 B 有拒绝治疗的能力是错误的。我们也许需要加深对精神障碍如何以及何时干扰这个能力的理解。但是对我来说似乎不能接受的是，完全绕过这个问题并家长式地对所有精神障碍患者进行治疗，而给予非精神障碍患者拒绝治疗的自由。这样做就是歧视，又一次违背了精神疾病患者的意愿。