面对首发精神病患者，医生应敢于尝试停药

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　　首发精神病性障碍（FEP）是精神科临床中一类值得关注的现象，甚至需要专门的治疗指南：一方面，这些患者本身具有诸多特点，包括相对年轻，既往普遍未使用过抗精神病药，对抗精神病药的疗效及副作用高度敏感，对功能康复的需求更为迫切等；另一方面，有效管理FEP对于患者日后的临床及功能转归具有极其重要的意义，甚至决定了患者一生的轨迹。
　　研究显示，抗精神病药治疗急性期FEP高度有效，大部分患者可获得临床治愈，此时治疗获益远大于风险。然而随着治疗的进行，利弊权衡逐渐上升为需要考虑的问题。为预防复发，指南通常主张在急性期治疗后开展1-2年的维持治疗；然而近年来，大量证据对这一做法提出了质疑。患者自己也在“用嘴投票”：70%的患者在获得治愈1年内停用抗精神病药，且其中有一些患者始终没有复发。
　　那么问题来了：哪些因素可以预测FEP患者停药后复发？或者，哪些患者更可能成功停药？既往有大量研究针对持续用药者复发及治愈的预测因素进行了探讨。一般认为，依从性较差、男性、精神病未治疗时间（DUP）较长、合并物质滥用、病前适应能力差、基线阴性症状重可预测用药患者的复发，且在不同研究中得到了复制。然而，上述发现能否应用于停药患者，目前仍有待探讨。
　　研究简介
　　为探讨FEP患者停药失败（复发）及成功（持续未复发）的预测因素，澳大利亚的一组研究者开展了一项系统综述，纳入了PubMed、CINAHL及PsychInfo中探讨上述课题的队列、病例对照及临床研究；这些研究均以英文发表，受试者包括首发情感及非情感性精神病性障碍患者。研究者回顾了一系列人口及临床因素的预测价值，重要的是，对相关发现的可复制性进行了探讨。本项研究正式发表于7月的Schizophrenia Research。
　　如表1，本项系统综述共纳入了11项研究，共10个研究队列，其中Chen等(2010) 和 Hui等(2013)两项研究针对同一个队列探讨了不同的预测因素。除部分研究未明确标注外，患者在停药前已接受了至少6个月至2年的维持治疗；不同研究随访期间的复发率存在差异，可能与随访时间及复发定义不同有关。值得注意的是，即便随访10年，也有很多患者未再复发。
　　表1 入组队列简介
　　分析显示：
　　部分研究显示，某些因素可预测FEP患者停药后复发，如男性、无业、既往接受精神科入院治疗、病前适应能力差、童年期隔离、病前功能差、分裂样-分裂型特质、被诊断为精神分裂症等。然而，没有一项阳性发现在不同的队列中得到了复制，且很多阳性发现在其他研究中得到了阴性结果，故解读需谨慎。
　　另一方面，研究显示很多因素不具有预测效力，这些阴性发现（N/P）反而得到了多项研究的验证，如年龄、种族、婚姻状态、家族史、思维形式紊乱、情感症状、大麻使用、临床总体印象、社会融入、抗精神病药治疗时长及剂量、依从性等。
　　表2 11项研究发现汇总
　　表2对11项研究的阳性及阴性发现进行了总结。其中，Chen et al. (2010) 和 Hui et al. (2013)研究针对的是同一队列，其阳性发现（分裂样-分裂型特质及精神分裂症诊断）未在其他研究队列中得到复制。
　　讨论
　　对于罹患FEP的年轻人而言，无论是患者自己、家长还是医生，往往希望药物治疗时间越短越好。就现有证据而言，某些预测停药后复发的因素在一个队列中得到了阳性结果，但在另一些研究队列中的结果为阴性，解读需谨慎。另一方面，很多阴性发现在多项研究中得到了复制。简言之，研究者并未发现足够可靠的停药后转归预测因素。
　　面对希望停药的FEP患者，医生无疑应围绕停药后巨大的复发风险开展宣教，目前也确实无法获知哪些患者能够成功停药。然而从另一个角度出发，缺乏预测复发的因素也意味着没有哪些患者在停药后更容易复发。对于所有的FEP患者，在接受一段时间的维持治疗后，停药均应摆在医生的治疗日程上，即便患者基线病情不乐观或DUP较长。医生不仅要了解维持治疗的收益，也要了解其潜在危害；既要会开药，也应始终保有为患者停药的打算。